Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

"Лечение боли", некоторые заметки из практики

Нельзя лечить боль, как и лечить повышение температуры тела или потери сознания. Так же как и лечить вегетативно-сосудистую дистонию. Все это- симптомы разных заболеваний и лечение каждого заболевания - различное. Например, гипертермия может быть при бактериальной или вирусной инфекции, при внутримозговом кровоизлиянии и малярии, средиземноморской лихорадке (амилоидоз, периодическая болезнь) и других причинах. Но, при всех этих заболеваниях мы можем дать жаропонижающее как первое лечение, до того как выясним причину лихорадки и начнем правильно лечить заболевание, проявившееся повышением температуры. Так как мое главное внимание- к врачам широкого профиля вдали от медицинских центров, от МРТ, ПЭТ скан, современных центров экспресс- диагностики, то такой симптоматический подход  к облегчению боли любой причины, как первая терапия, которая дополняет начало диагностических тестов, считаю правильным. 

Перед тем как говорить о выборе противоболевых лекарств, несколько слов о нестероидных противовоспалительных препаратах  (НСПВП). Это самые часто назначаемые средства при болях. Делятся на традиционные НПВП (ингибиторы ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные ингибиторы фермента ЦОГ-2. Разница между ними очень небольшая. Обе разновидности НПВП имеют большой список побочных действий и осложнений: влияние на ЖКТ (язвы желудка и кишечника с возможными кровотечениями, даже смертельными), увелчивается риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта и инсульта), увеличивается артериальное давление (непосредственное влияние на простогландины и за счет снижения чувствительности организма к антигипертензивным препаратам), задержка жидкости (а, значит, и увеличение риска сердечной недостаточности), поражение почек (много людей, которые проходят диализ из-за почечной недостаточности- это люди, длительно принимавшие НСПВП). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ-2 меньше влияют на ЖКТ, но желудочные кровотечения язвы при их длительном применении также возникают. В 2000 году были опубликованы результаты исследования VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research),  которые выявили увеличение частоты инфарка миокарда, случаев смерти от сердечно- сосудистых заболеваний (сравнение ЦОГ-2 ингибитора с традиционными НСПВП) в 4-5 раз (!!!!). Все ЦОГ-2 ингибиторы были запрещены в Америке. Компании Pfizer (2.3 миллиарда) и  Merck (950 миллионов)  уплатили большие штрафы за скрытие полной информации о своих лекарствах. См. ссылку: http://projects.propublica.org/graphics/bigpharma  

Чтобы помочь выбрать эффективные обезболивающие средства на основании сравнительного их анализа, "доказательной медицины" (независимый, статистически значимый, двойной- слепой метод с контролем), привожу знаменитую английскую таблицу (Oxford League Table) (вы найдете ее в приложении к этой теме, внизу) и ссылку на статью с этой таблицей: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1855338/

В этой таблице - список самых назначаемых лекарств (первый столбик), число пациентов, участвовавших в оценке эффективности каждого препарата (второй столбик), процент людей, которые принимали данный препарат в данной дозе и у которых боль снизилась в 2 раза, точнее, на 50%. До начала лечения их боль была принята за 10 (по 10-бальной системе). В конце исследования, если их боль была не больше, чем 5 (по 10- бальной системе), эти пациенты учитывались в этом столбике. Если, например, в столбике стоит цифра 57, значит данное лекарство в данной дозе уменьшило боль с 10 до 5 и ниже у 57% принимающих это лекарство. Если одно лекарство вызвало снижение боли на 50% у 57%, а другое- у 80% принимающих, то, понятно, второе лекарство - лучше. Но, чтобы учесть другие характеристики эффекта, применялся особый статистический метод NNT (number-needed- to treat). Это четвертый столбик. Чем меньше число- тем эффективней препарат. Лекарства в этой таблице помещены в порядке возрастания числа в четвертом столбике, т.е. по мере снижения эффективности препарата. Вы будете очень удивлены, изучая эту популярную таблицу. Во-первых, старые, забытые препараты, которые осуждают торговцы "новых и современных" и заставляют вас в это верить, на самом деле менее вредные, более эффективные и значительно более дешевые. Во-вторых, оказалось, что инъекции НСПВП даже в больших дозах менее эффективные чем таблетированные такие препараты. В третьих, наркотики значительно менее эффективные для снижения боли, чем старые НПВП. И, в четвертых, есть плацебо- эффект.

Теперь - к нашей главной теме: "лечение боли".

Будем говорить о головной боли, боли в грудном области, абдоминальной области ("боли в животе"), поясничной области. Такое разделение нашего тела имеет смысл, т.к. даже такое первое, неспецифическое  лечение боли  этих разных отделов будет отличаться между собой.

Итак, головная боль. По поводу дифференциальной диагностики болезней, проявляющихся головной болью я уже писал небольшой обзор. Но там не было практически указаний на лечение, помощь при головной боли. Рассмотрим три варианта головной боли:

1. Постоянная (частая), меняющаяся в интенсивности. Наиболее частая причина- головная боль мышечного напряжения. Нередко такую боль объясняют остеохондрозом, но это не так. Такую боль (чисто теоретически, в крупных  центрах, других странах) лечат уколами ботокса, специальными аппаратами (biofeedback), антиконвульсантами типа габапентин, лирика, симбалта, антидепрессантами, удерживающими серотонин и т.п. Я это рекомендовать не буду: дорого, не очень эффективно, малодоступно. Для длительного приема рекомендую амитриптилин. Честно говоря, плохой препарат, вызывает сухость во рту, запоры, задержку мочи, опасность глаукомы, вызывает сонливость. Да и его эффективность- не более 25% и далеко не у всех. Но, нередко, пускай не намного, но головная боль уменьшается. К тому же, этот препарат обладает успокоительным действием. Учитывая, что у многих людей с такой постоянной головной болью есть невроз, депрессивное состояние, тревога, такой амитриптилин, трициклический антидепрессант нередко помогает. Важно, не спешить увеличивать дозу и назначать его только на ночь. Обычно, по 10 мг на ночь, увеличить через 2 недели до 15-20 мг на ночь (если побочные действия от начальной дозы пациент переносит). Хотя в аннотациях вы прочитаете об оптимальных дозах 75- 100 мг в день и более, но, если нет эффекта, принимая 30 мг на ночь, его не будет и при большей дозе. Это мой опыт. Поэтому, если прием 20 мг на ночь в течение месяца не улучшит состояние и  будет удовлетворительно переноситься, то увеличить до 30 мг на ночь. В редких случаях, если будет улучшение, больной не жалуется на побочные действия амитриптилина и ожидает дальнейшего улучшения с увеличением дозы, то повышайте дозы до 40- 50- 75 мг на ночь, но повышайте не чаще чем через месяц очередной подьем дозы. Помните, что амитриптилин - это атропиноподобный препарат, вызывает нарушение зрения, светобоязнь (расширение зрачков), даже психические нарушения. Старая поговорка: "Ты что, белены объелся?"- связана с атропиноподобными  веществами в растениях. Как-будто бы пугая амитриптилином и, одновременно советуя, - это самый правильный метод лечить, зная все плюсы и минусы.

По поводу НСПВП, здесь одно правило: принимать недолго, только при обострении боли, но не неделями, месяцами и годами. Какой конкретно препарат- смотрите таблицу, которую я прилагаю к этой теме, которую мы обсуждали выше. Помните, лечите дешево и эффективно. Старые препараты типа ибупрофена, напроксена, вольтарена- вполне подходят. В Америке 90% населения пользуется ибупрофеном или напроксеном, а не ЦОГ-2 блокаторами (ингибиторами), какими-то модными другими  препаратами. Не забывайте Ацетаминофен, 5000- 1000 мг 2-3 раза в день, при боли. В Америке это Тайленол, в каждом доме он обязательно есть и с него начинают лечение любой боли.

Физиотерапия (массаж, хорошо растирать голову под душем, чередовать температуру душа, такой контрастный душ)- хорошо. Народные средства очень хороши: компрессы (с капустой), втирать в виски "звездочку", пекучие мази и многие другие средства. Не надо путать рекомендовать покупать всякие БАДы и вспоминать народные средства, которые помогали нашим бабушкам и мамам. Если говорить о патогенезе головной боли и помощи от "платков с капустой", то надо вспомнить, что головная боль связана с прохождением крови через иммиссарии, костные каналы в костях черепа, где находятся болевые рецепторы. Сдавление головы платком уменьшает  усиленную пульсацию крови в иммиссариях и уменьшает головную боль. А роль капусты - вероятно, капуста содержит вещества, которые улучшают венозный тонус в ветвях наружной яремной вены и способствует улучшению венозного оттока с головы. Если будет помогать капуста или другие народные средства- хорошо. Не помогает, значит данному пациенту это продолжать не надо. Народная медицина, как и сказания, библия, идут из давних времен. И если они дошли до нас, значит кому-то они помогали.

2. Периодическая головная боль с интервалами в недели, месяцы без головной боли.
Это, чаще всего, - мигрень. Профилактическое лечение такими препаратами как топирамат, антиконвульсантами (депакин и другими)  рекомендовать не буду: дорого, малодоступно и пугает народ (лекарства от эпилепсии, доктор не понимает, что я не эпилептик и т.п.). Бета- блокаторы, например,  пропранолол ( по 40 мг 1-3 раза в день, подбирать дозу, чтобы не падал сильно пульс) в моей практике,- очень хороший препарат. Когда возникает головная боль, то  ацетаминофен, НПВП, лучше, в сочетании с кофеином- очень хорошо. Не пишу о триптанах (суматриптан и другие): дорого и  не намного лучше, чем  обезболивающие с кофеином. Избегайте назначения наркотических средств (с кодеином, морфином, другими наркотиками). В представленной таблице эффективности обезболивающих наркотики- слабее многих других. Но к ним легко возникает привыкание  и тогда такой пациент будет истерично кричать, что только кодеин или морфин ему помогает, иначе он сейчас пойдет и повесится, если ему не выпишут. Поэтому, не создавайте наркоманов, не приучайте людей к наркотику. Наркотическим препаратам только одно применение- лечить безнадежно больных, которые умирают. В этих случаях преступно ограничивать их в наркотиках. Надо облегчить их страдания, задурить их наркотиками, дать возможность умереть без больших мук. 

3. Пароксизмальная, мгновенная, как удар током, головная боль. Это невралгия тройничного нерва, затылочная невралгия. Карбамазепин (тегретол)- идеальный препарат, начинать с 100 мг 2 р/д, на следующий день- 200 мг 2 р/д-> не помогает, через 1-2 дня увеличить до 300 мг 2 р/д, через 1-2 дня- еще увеличить (если не помогает) до 400 мг 2 р/д. Обычно, не более 600 мг 2 р/д. Как правило, 200 мг 2 р/д помогают отлично.

В случаях появления прогрессирующей головной боли, подъема температуры, ригидности затылочных мышц, брадикардии, когда есть подозрение на менингит, надо антибиотики. В теме о головной боли, которую написал ранее, даю рекомендуемую дозу антибиотиков, принятую в Америке, других странах. Если есть подозрение на менингит хоть 10%-надо обязательно сразу назначать антибиотики. 
О других причинах головной боли- смотри обзор по головной боли, дифференциальной диагностики.

Боли в грудной клетке. Буду писать  о несердечной боли (так называемые кардиалгии), которые имитируют стенокардию. Прежде всего, это синдром Титце, асептическое воспаление реберных хрящей в области соединения с грудиной. Боли бывают длительными, усиливаются при физической активности (что делает из похожими на стенокардию). Пальпация парастернально-болезненная. В лечении - НПВП, втирание раздражающих мазей (финалгон и подобные), применение перцового пластыря, массаж, иногда - даже введение стероидов в места боли. Вторая причина кардиалгии, по частоте,- это диафрагмальная грыжа, заброс кислого содержимого желудка в пищевод, с появлением загрудинных болей. Наличие изжоги, усиление загрудинных болей, отрыжки при горизонтальном положении (по ночам). Применение антацидов, омепразола или подобных препаратов помогает. Соблюдение диеты, избегать плотную еду вечером - обычно помогает. Третья причина кардиалгии- песок в протоках поджелудочной железы, в общем желчном протоке, которые вызывают периодическое затруднение выхода сока поджелудочной железы. Это проявляется периодической опоясывающей болью на уровне грудины. Соблюдение диеты, обследование у гастроэнтеролога, прием спазмолитиков, типа Дротаверин, пить достаточное количество воды. Следующая причина несердечных болей в грудной клетке- межреберная невралгия. Герпетический вирус поражает чувствительные (спинномозговые ганглии), вызывая кожные высыпания и стреляющую боль в определенном дерматоме грудного отдела. Эта боль и высыпания- односторонние. В лечении - противовирусные препараты (например, ацикловир) и карбамазепин (дозы описаны чуть выше, в разделе головных болей, невралгии). Я не пишу о поражении спинного мозга, позвоночника (метастазы, например, или невринома). Написал только те заболевания, диагноз которых нередко вызывает затруднения и которые встречаются довольно часто.

Абдоминальные боли (которые нередко связывают с нервной системой и направляют к неврологу). Это синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, аневризма брюшного отдела аорты. Синдром раздраженного кишечника- такие больные отфутболиваются от терапевта к неврологу, к гастроэнтерологу, психиатру и так по кругу. В большинстве случаев, у больных синдромом раздраженного кишечника- частые дефекации (поносы). Выше я писал о трициклическом антидепрессанте, амитриптилин. Описал большой список его побочных действий и не очень его эффективность при хронической головной боли. В моей практике амитриптилин или нортриптилин чаще всего назначаю при синдроме раздраженного кишечника с частой дефекацией. Амитриптилин очень хорошо помогает. И мои больные, которые принимают амитриптилин при этом синдроме, никогда не жалуются на побочные действия амитриптилина. Он им очень помогает и они не очень обращают внимание на недостатки этого препарата. По поводу язвенного колита, болезни Крона- не буду особо писать. Главное, чтобы об этих заболеваниях помнили, когда встречается больной, жалующийся на частые боли  животе, "спазмы кишечника". Очень важно помнить, что у людей среднего и пожилого возраста абдоминальная боль может быть связана с расширением абдоминального отдела аорты. Разрыв такой аневризмы часто- смертельный. Поэтому, при абдоминальной боли важно пальпировать живот на предмет выявления аневризмы. Если есть подозрение на образование в проекции аорты- надо ультразвуковое исследование, консультация сосудистого врача/хирурга.

Поясничная боль. Кроме болезней позвоночника, описанных в отдельной теме в нашей группе "Неврология", надо помнить о гидронефрозе. При почечнокаменной болезни, сужении мочеточников возникает гидронефроз с растяжением капсулы почек, появлением боли в животе, пояснице. Важно помнить об этом и принять во-время меры (ультразвук почек, анализы, лечение  урологом (расширение мочеточников, дробление камней, прием препаратов, снижающих образование камней). У пожилых людей, особенно у тех,  у которых есть признаки перемежающей хромоты (боли в ногах  при ходьбе, которые проходят в покое), нередко возникают боли в пояснице. Великий хирург, Рене Лериш, который много изучал атеросклеротическое сужение бифуркации аорты (названное синдромом Лериша), написал чудесную книгу (не помню точно название, читал много лет тому назад, кажется "Очерки вегетативной нервной системы"). Лериш не был неврологом, но был великим клиницистом и описал много клинических проявлений поражения вегетативных ганглиев малого таза за счет поражения аорты и ее ветвей, кровотока  вегетативных ганглиев. Поэтому, при появлении поясничных болей, усиление боли при ходьбе, надо проверить пульсацию артерий стопы, трофику стоп. И если есть признаки поражения кровоснабжения стоп- обследовать таких больных у сосудистого врача. Кстати, перемежающая хромота может быть связана не только с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей, но и с поражением конского хвоста (спинного мозга). Так и называется "перемежающая хромота конского хвоста".

Итак, написано много, но, надеюсь, это вас не напугает. В начале темы мы говорили о правильном выборе обезболивающих. Мы вкратце, больше для напоминания, поговорили о головных болях и о болях в грудном, абдоминальном и поясничном отделах. Многое из этого вы знаете, но "повторение - мать учения". А учиться медицине надо каждый день. Очень многие болезни, сопровождающиеся болью, я пропустил. Сказал только о тех, которые, в моей практике, вызвали больше недоразумений, путаницы, и которые довольно часто встречаются.

Лечение боли таблица.docx

Tags: боль
Subscribe
promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 948
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 6 comments