Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Размышления о плацебо

Латинское слово плацебо стало очень модным в медицинской литературе. Особенно этому способствовало увлечение так называемой доказательной медициной. Для того, чтобы решить, действительно ли помогает новое лекарство, одна группа больных получает это новое средство, а другой группе вместо него дают пустышку, то есть, таблетку из мела, сахара или других неактивных в фармакологическом отношении веществ, --«плацебо». Казалось бы, к чему здесь лишние рассуждения: ведь такой метод должен сразу давать прямой и убедительный ответ на вопрос, обладает ли испытуемое лекарство лечебными свойствами.

Но близкое знакомство с такого рода экспериментами обнаруживает неожиданные и очень интересные факты, которые не только показывают плацебо в совершенно ином свете, но и позволяют сделать ряд важных выводов, имеющих прямое отношение к повседневной работе практического врача. На первый взгляд, совершенно индифферентная в фармакологическом отношении таблетка или раствор не может идти ни в какое сравнение с настоящим лекарством. Поэтому следовало бы ожидать, что плацебо может «помочь» лишь единичным больным, при чем в этих случаях истинной причиной оказывается либо самопроизвольное улучшение, либо неизбежный статистический разброс, либо, наконец, очень сильная вера больного в предложенное ему лечение. Любой врач подтвердит, что легко внушаемые или чрезмерно доверчивые пациенты встречаются не так уж часто.

Однако просмотр статей, посвященных сравнению лечебного эффекта лекарств и плацебо показывает, что результаты в этих двух группах отличаются не так уж резко. Вот несколько примеров.

Было суммировано 27 исследований (1767 больных), в которых проверяли, помогает ли при выраженным остеоартрозе коленного сустава внутрисуставная инъекция кортикостероида. Часть больных получала инъекцию кортикостероида прямо в сустав, а другая часть – лишь видимость инъекции. Оказалось, что в группе с активным («настоящим») лечением субъективное и объективное улучшение наступило у 44%, а в контрольной (плацебо) группе улучшение наступило в 31%. (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD005328. DOI: 10.1002/14651858.CD005328.pub3.)

Другой суммарный обзор касался вопроса, помогают ли ингибиторы протоновой помпы (proton pump inhibitors (PPIs) при функциональной диспепсии. Оказалось, что в группе лиц, получавших PPIs, симптомы исчезли в 31%, тогда как в контрольной (плацебо) группе симптомы исчезли в 26%. (Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011194. DOI: 10.1002/14651858.CD011194.pub3).

У 39 астматиков после вдыхания из карманного ингалятора альбутерола (сильный и очень эффективный бронходилататор) самочувствие улучшилось на 50%, после вдыхания аэрозоля плацебо – на 45%, тогда как при отсутствии какого-либо вмешательства –всего на 21% (P<0.001). N Engl J Med 2011; 365:119-126

Эти три примера взяты наугад из новейшей литературы с единственной целью. Обращает на себя внимание довольно высокий процент эффективности плацебо, сравнимый по величине с действием изучаемого лекарства. В том, что это не случайность, может убедиться любой врач, который сам возьмет несколько исследований такого рода. Лично я не припомню публикации, в которой улучшение от плацебо наблюдалось бы всего в нескольких процентах, тогда как улучшение от лекарства измерялось бы десятками процентов.

Чем же объяснить такую удивительную активность, или, лучше сказать, эффективность плацебо? Чтобы ответить на этот вопрос, надо представить себе ход мыслей заболевшего человека. Недомогание, которое он испытывает, вызывает у него тревогу и потребность в помощи. Помощь эту он резонно надеется получить не от родных (что они в этом понимают?), а от медика, то есть от профессионала, которые многие годы учился как раз тому, как помогать больным. И действительно, с первых мгновений контакта с загадочным миром медицины он убеждается, что не ошибся в своем выборе: кругом чистота, порядок, белые халаты, непонятные специальные инструменты – всё это является залогом того, что здесь ему помогут… Это убеждение подкрепляют беседа с врачом, всевозможные обследования, которым его подвергают, и, наконец, тот момент, когда доктор выписывает ему лекарство: уж оно-то непременно должно ему помочь! Особенно сильное и благотворное влияние оказывает на психику больного сам прием назначенного лекарства: его ожидания оправдались, помощь – вот она, пришла! И даже если пациент по натуре своей неисправимый скептик, Фома неверующий, всё равно, в глубине души он надеется и хочет верить, что это лекарство ему поможет!

Вот почему даже инертная и индифферентная таблетка (плацебо) непременно оказывает на больного значительное ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ воздействие. Следовательно, любая, подчеркну еще раз, ЛЮБАЯ таблетка или, вообще, любой лечебный акт (операция, процедура) действует на больного человека не только фармакологически (или физиологически), но также и психологически. Поэтому наблюдаемый эффект всякого лечебного акта (прием таблетки, хирургическое вмешательство, физиотерапевтическая процедура и т.д.) складывается из двух компонентов: «настоящее» действие лекарства и эффект плацебо. Этот второй компонент отсутствует только в том случае, когда пациент находится в бессознательном состоянии. Во всех же остальных ситуациях соотношение удельного веса этих двух компонентов, их сравнительная значимости, может сильно различаться. Чем более значителен психологический компонент в действии лекарства, тем меньше его «реальное», фармакологическое воздействие.

Я беру в кавычки слова «настоящее» и «реальное» потому, что психологическое воздействие плацебо тоже является настоящим. Его ни в коей мере не следует считать обманом простака – пациента; это просто следствие психофизиологии больного человека, это еще одна сторона благотворного воздействия врача на больного.

Итак, любое лекарство, любая хирургическая операция и вообще любая врачебная манипуляция оказывает не только соматическое, но и психологическое действие на больного, то есть, содержит в себе элемент плацебо.

Следовательно, больной с самого начала относится к назначенной ему таблетке совсем не так, как относимся к ней мы, врачи. В наших глазах – это всего на всего маленький приплюснутый шарик, в котором содержится несколько миллиграммов определенного вещества с известными химическими и фармакологическими свойствами. Напротив, для больного человека та же самая таблетка – гораздо более значимый предмет. Это сигнал, что помощь уже пришла; это обещание, что облегчение вот-вот наступит; это, наконец, символ грядущего выздоровления. Такие чувства, конечно же, оказывают благоприятное влияние на психику пациента, вызывая у него бодрость духа, стимулируя волю к жизни и укрепляя уверенность в победе над болезнью.

Иными словами, для больного человека любая таблетка, НЕЗАВИСИМО ОТ ЕЁ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА, обладает психотерапевтическим действием. Следовательно, таблетка плацебо отнюдь не является совершенно индифферентной пустышкой, каковой её считают некоторые исследователи. Она воздействует на психику больного человека точно так же, как и «настоящая», или «лечебная» таблетка, и сила этого психологического воздействия точно такая же. Различие между фармакологически активной таблеткой и таблеткой плацебо состоит лишь в том, что плацебо действует на больного только психотерапевтически, а «настоящая» таблетка действует на него как психотерапевтически, так и фармакологически.

Термин «психотерапия» вызывает у многих врачей неприязнь: это что-то мало понятное, неопределенное, имеющее отношение только к людям легковерным или с расшатанной нервной системой; занимаются этим делом какие-то краснобаи, которых и настоящими врачами называть-то не хочется… И вот оказывается, что каждый врач, выписывая рецепт на любое лекарство, совершает тем самым также и акт психотерапии!

Добавлю, что плацебо в виде таблетки рассмотрено мною только в качестве примера. В действительности же любая врачебная процедура (массаж, лечебная физкультура, инъекция, иглоукалывание и т. д.) или хирургическая операция точно также, как и таблетка включает в себя как «реальное» лечебное действие, которое описано в учебнике, и на которое рассчитывает врач, так и (непременно!!!) психотерапевтическое воздействие. Таким образом, любой врач, хочет он того или нет, ценит ли он психотерапию или же презирает её, он всё-таки ежедневно и ежечасно занимается ею…

Тех же врачей, которые отрицают это и считают, что психотерапия – это не их дело, можно сравнить с персонажем одной из комедии Мольера (1622-1673), который ужасно удивился, узнав, что он, оказывается, всю жизнь говорил прозой…

Следовательно, плацебо – это не только средство, позволяющее ученым узнать, насколько эффективно исследуемое лекарство. Оказывается, что плацебо является вдобавок инструментом, позволяющим практическому врачу оценить, насколько велик в данной клинической картине элемент, поддающийся психотерапевтическому воздействию: чем эффективнее плацебо, тем, стало быть, этот элемент значительнее, и тем, стало быть, больше должны быть психотерапевтические усилия врача.

Теперь вернемся к вопросу, поставленному в начале этого эссе, а именно, почему эффект от плацебо часто оказывается удивительно выраженным, лишь не на много уступая действию реально активного лечебного средства? В свете только что сказанного ответ ясен. Очень многие заболевания (я бы даже сказал все заболевания!) имеют в себе существенный компонент, который поддается психотерапевтическому воздействию. Это и не удивительно, если мы вспомним громадную роль психики человека во всех аспектах его деятельности.

Плацебо эффект наглядно показывает громадную пользу благотворного воздействия на психику в каждом лечебном процессе. Ведь больного приводит к врачу не только какая-то материальная (органическая) неисправность в своем организме, которая дает о себе знать болью, одышкой, слабостью и другими тревожными симптомами. Кроме материального ремонта он всегда жаждет получить также и моральную помощь. Он хочет услышать, что болезнь его не опасна, что всё обойдется; он хочет почувствовать, что доктор знает, как ему помочь; он жаждет сочувствия и ободрения. Вот почему он уже открыт для получения психологической поддержки и ищет её во всем: в спокойной и деловой обстановке врачебного кабинета или больничного отделения, в облике и в манерах своего врача, в деятельности медицинских сестер и т.д.

Это обстоятельство заслуживает дополнительного рассмотрения. Многие врачи испытывают своеобразную гордость и удовлетворение, когда объявляют больному, что болезнь его неизлечима, и что лекарств от неё нет. По их мнению, такая откровенность демонстрирует, что они поистине с веком наравне. Они даже считают обманом дать такому больному хотя бы видимость лечения: пусть, дескать, этим занимаются шарлатаны и жулики. … Не говоря уже о крайнем бессердечии такого поведения (поставьте себя на место такого больного!), даже простой здравый смысл восстает против этого. Во-первых, наш диагноз может оказаться неверным. Главное же, что такой доктор показывает свое полное невежество в вопросах психологии. Замечательный шведский доктор Аксель Мунте (1857-1949) написал чудесную книгу воспоминаний «Рассказ о Сен Мишеле», полную лиризма, мягкого юмора и глубоких мыслей (она есть и в русском переводе и в интернете). Там он описывает одну свою консультацию.

«Это был случай тяжелый, даже безнадежный, по мнению моих двух английских коллег, которые с унылыми лицами смотрели, как я обследовал больную. Их пессимизм заразил весь дом. Воля больной к выздоровлению была парализована отчаянием и страхом смерти. Вполне возможно, что мои коллеги знали патологическую анатомию гораздо лучше меня. Но зато я знал нечто, чего они, по-видимому, не знали: что нет лекарства более могучего, чем надежда, что малейший признак пессимизма на лице или в словах врача может стоить больному жизни. Не вникая в медицинские детали, достаточно сказать, что на основании своего обследования я убедился, что все её опасные симптомы были связаны с нервным расстройством и душевной апатией. Мои коллеги лишь пожали плечами, когда я прикоснулся рукой к её лбу и спокойно сказал, что морфий ей не нужен, что она будет спать и без него, что завтра утром ей станет гораздо лучше, и что всякая опасность исчезнет к тому времени, когда я покину Лондон на следующий день. Спустя несколько минут она уже крепко спала, ночью температура упала даже, пожалуй, быстрее, чем я рассчитывал, пульс нормализовался. Утром она улыбнулась мне и сказала, что ей гораздо лучше …» - (перевод мой. Н.М.)

Так что, если за неимением лучшего, врач назначает лекарство, которое, по его мнению, не обладает никаким фармакологическим действием, это еще вовсе не значит, что врач этот обманщик или шарлатан. Просто в этом случае он, - если он психолог, - рассчитывает не на фармакологическое воздействие, а на психологическое; либо он просто добросердечный человек, что тоже похвально…

Кстати, многие лекарства, в эффективности которых в прошлом не было ни у кого никаких сомнений, оказались впоследствии чистой воды плацебо. И нет никаких оснований верить, что некоторые (или даже многие) современные средства не разделят их судьбу в будущем…

Мы видим, что даже неодушевленная маленькая невзрачная таблетка действует не только благодаря своему фармакологическому содержанию. Она оказывает к тому же значительное психологическое благотворное влияние на больного человека. Это полезное воздействие можно, оказывается, увеличить, если врач рекомендует эту таблетку уверенным тоном, показывая тем самым, что он ничуть не сомневается в успехе. Да и вообще, у любого врача имеется множество приемов, чтобы, даже не тратя лишних слов, усилить этот неспецифический плацебо эффект и, стало быть, улучшить результат лечения. Это и чистота, порядок и опрятность рабочего места, и белоснежный медицинский халат, и приветливая улыбка при входе пациента, и нарочито внимательное выслушивание его жалоб, и взгляд прямо в глаза больному, и отсутствие пререканий медперсонала при больном, и много других мелких и, казалось бы, незначительных деталей, которые все вместе создают у больного благоприятное впечатление и укрепляют его надежду на медицину…

Насколько же сильнее и еще благотворнее может быть психологическое воздействие врача в том случае, если он осознает, что его задача не ограничивается выяснением диагноза и назначением лекарства; если он понимает, что лечить надо не только сердце, легкие или печень, но и СТРАДАЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА…

Здесь возникает важный вопрос. Допустим, что этот неспецифический плацебо эффект действительно успокаивает и подбадривает больного, наполняет его надеждой на благополучный исход, заряжает его терпением и мужеством, - короче говоря, помогает перенести болезнь. Но ускоряет ли эта психологическая поддержка сам процесс выздоровления, уменьшает ли она количество осложнений, увеличивает ли она число выздоровевших? Или же она просто уменьшает душевные страдания, вызываемые болезнью, делает её не столь ужасной, точно также, как поездка в комфортабельном вагоне люкс приятнее и удобнее, чем в общем вагоне, но ничуть не ускоряет прибытие в место назначения? В качестве ответа я приведу необыкновенно поучительный рассказ знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна об одном его пациенте, который только что перенес обширный инфаркт миокарда. Вот этот рассказ в моем переводе.



«…Две недели спустя после приступа он всё ещё находился в блоке интенсивной терапии. У него возникли почти все осложнения, которые перечисляет учебник. Охарактеризовать его проблему было легко: инфаркт охватил почти половину всего миокарда. У него была ярко выраженная картина застойной недостаточности кровообращения. Резкая гипотония отражала значительно уменьшенный сердечный выброс. Он не мог присесть из-за головокружения и возникновения полуобморочного состояния. У него не было сил поесть из-за одышки и слабости. Кроме того, у него не было аппетита: запах пищи вызывал у него тошноту. Сон был беспокойным и прерывистым. Лицо было цианотичным, и он время от времени судорожно заглатывал воздух, как если бы он тонул. Наши утренние обходы напоминали визит бригады мрачных гробовщиков. Мы истощили весь свой запас банальных ободрительных слов. Во всяком случае, я полагал, что любое ободрение в такой ситуации должно быть оскорбительным для здравомыслящего больного и только подорвет его доверие. Мы старались поменьше задерживаться около его кровати, чтобы не видеть его испуганный вопрошающий взгляд. С каждым днем состояние ухудшалось. С согласия его семьи мы повесили в изголовье кровати табличку с надписью: «Не реанимировать». Но однажды утром вид его улучшился, улучшилось и его самочувствие, и даже основные объективные показатели стали лучше. Причина этого мне была не ясна. Однако, несмотря на это временное улучшение, прогноз по-прежнему оставался мрачным. Я перевел его в другой кардиологический блок, где обстановка была не столь напряженной, чтобы дать ему возможность спокойнее спать. Там я потерял его из вида, но неделю спустя он был выписан. Месяцев через шесть он показался в моем офисе. У него не было застоя в легких, и выглядел он просто замечательно. Я был изумлен и озадачен. «Чудо, чудо!» - воскликнул я. «Какое к черту чудо, не было никакого чуда!» - ответил он. Я был поражен его уверенностью в том, что божественное провидение не сыграло никакой роли в его выздоровлении. «Так что же произошло? – спросил я в смущении. Он очень уверенно сказал мне, что совершенно точно знает, когда случилось то, что я назвал чудом. Он понимал, что мы были совершенно потеряны и не знали, как ему помочь. Он видел, что у нас не осталось никакой надежды, и что дело его проиграно. Затем он продолжил. «В четверг утром, 25 апреля вы пришли со своими ребятами и окружили мою кровать. Вы стояли так, как будто я уже лежал в гробу. Вы приложили свой стетоскоп к моей груди, а потом приказали каждому послушать «прекрасный галоп». Я подумал, что если мое сердце всё еще может гарцевать прекрасным галопом, то я вовсе не мертвец, и стал поправляться. Так что, док, никакого чуда не было. Просто это была победа разума над материей». … Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком»…



Любопытно, что в этом случае решающую психологическую поддержку оказали не подбадривающие слова (запас которых у доктора Лауна увы, уже иссяк!), а случайно вырвавшийся из его уст сугубо профессиональный термин «ритм галопа». Просто больной сам истолковал его в положительном психотерапевтическом смысле и в результате стал поправляться! Как сказал замечательный русский поэт Ф. И. Тютчев, «Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется». Как же мы должны быть осторожны, вдумчивы и бдительны во всех своих словах и поступках! Ведь каждый элемент нашего общения с пациентом может быть истолкован им как в благоприятном, так и в отрицательном смысле, и это скажется на результатах лечения…

В этом эссе использованы материалы моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств" М., 2014 г.

Желающие могут получить электронный вариант книги совершенно бесплатно у меня по адресу magazanikn@gmail.com
Tags: плацебо
Subscribe
promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 950
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments