Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Грыжа

Слыша иногда хвастливые заявления некоторых коллег о своих умственных, диагностических и лечебных «талантах», хочется привести им в ответ слова одного из персонажей романа «Мастера и Маргариты» - «…сегодня вы – лицо официальное, а я – неофициальное. А завтра – наоборот…». В нашей профессии всё относительно и каким бы умным не был врач, какими званиями и степенями он не обладал, каким бы стажем работы и опытом он не характеризовался – наверняка у него хотя бы раз был случай, когда он со всего размаха «садился в лужу» или «попадал в просак». Никто из докторов такие ситуации вспоминать не любит, редко о них рассказывает коллегам и старается «затолкать» их в самый дальний «чулан» подкорки, в глубине души надеясь, что больше такого с ним не произойдёт никогда. Но мы-то с Вами знаем, что «никогда не говори никогда»…

…В начале восьмидесятых прошлого века, на втором году клинической ординатуры по хирургии мне дали для курации больного с бедренной грыжей. К тому времени я уже выполнил с десяток резекций желудка, холецистэктомий, гастроэнтероанастомозов и ряд других, других довольно сложных операций на органах брюшной полости, а потому считал себя, как минимум, Склифосовским или Вишневским. До полной клинической картины звёздной болезни оставалась какая-то пара-тройка лет. Ох уж эта молодость с её амбициями и самомнением! Какую же злую шутку они со мной сыграли!

Грыжи и аппендициты я оперировал уже на старших курсах мединститута, а тут ординатору второго года, работающему в ведущем республиканском лечебном учреждении «подсовывают» какую-то «хернию» без буквы «и»! Я был «возмущён», «оскорблён» и «оплёван» таким отношением к своей «светлейшей особе». Говно кипело так, что из носа, ушей и других щелей не просто шёл, а густо валил пар. «Вот оно чо, Михалыч!, - думал я, судорожно делая одну затяжку за другой на лестнице «чёрного хода». - Думал, что тебя уважают, а оно вон как выходит-то. За дурачка тебя держат, за мальчишку сопливого, раз какую-то грыжонку тебе подсовывают!».

Мне бы, дураку, пораскинуть мозгами на предмет того, что больного нам направили из довольно крупного сельского района, с хорошей новой ЦРБ, где работают несколько хирургов. И спросить себя: а с какой стати они вдруг решили послать его на операцию в Казань? Сами не могли сделать? Это вряд ли. Тогда – почему? «Зажрались, суки», - подумал я тогда, отправляясь осматривать пациента и заполнять историю болезни. И это было моей первой ошибкой.

Больной – мужчина сорока пяти лет, грузчик-разнорабочий из колхоза «Пятьдесят лет без урожая». Невысокий, жилистый, без «целлюлитных отложений». Грыжей страдает чуть более года, она его особо не беспокоит, только «яйцо правое трёт, когда на боку сплю и болит иногда»; советовали оперироваться, «да всё некогда». Объясняет возникновение грыжи тем, что ежедневно, с утра до вечера, поднимает и переносит тяжёлые мешки с сыпучими веществами и стройматериалы, потому, наверное, и потеет ещё по ночам. Алкоголь употребляет умеренно, курит по две пачки сигарет в день. Женат, «двое пацанов». Перенесённые заболевания – частые простуды, «радикулит замучил». «Чуточки исхудал, потому как аппетита нету». Во время беседы постоянно подкашливает, периодически глотая мокроту. Я посчитал, что собранного анамнеза вполне достаточно и причина патологии ясна, но это было моей второй ошибкой.

Объективно: состояние удовлетворительное, контактен, адекватен. Кожа и слизистые бледные, с характерными участками загара жителя сельской местности (лицо, шея, кисти и предплечья). Правильного, нормостенического телосложения с хорошо выраженными мышечными группами. Температура тела – тридцать шесть и девять градусов по Цельсию. Язык сухой, обложен беловатым налётом. Зев не гиперемирован. Сердце – в пределах возрастных норм, в лёгких – разнокалиберные сухие и влажные хрипы (хронический бронхит курильщика?). Живот – в акте дыхания участвует полностью, мягкий, симметричный, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги. Физиологические отправления в норме. Я подробно занёс все данные в историю болезни и… не придал значения одной незначительной детали объективного статуса, совершив третью ошибку.

Status localis. Под правой паховой складкой, несколько медиально, определяется округло-овальное образование мягкой консистенции, размерами полтора на пять сантиметров, малоболезненное, исчезающее в горизонтальном и появляющееся в вертикальном положении, не связанное с мошонкой. Выпуклость становится упругой при кашле и потуживании; пульсация в ней, аускультативные шумы и перкуторный тимпанит отсутствуют. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Я многократно видел самые разные бедренные грыжи, но в этот раз она была «какая-то не такая». Тем не менее, текущей работы было полно, и я не стал особо заморачиваться по поводу данного больного. Это была ошибка номер четыре.

Из имеющихся у больного анализов, обращали на себя внимание слабо выраженная анемия, пониженный гемоглобин и повышенная в два раза СОЭ. Остальное – флюорография, ЭКГ, общий анализ мочи – в пределах нормы. Раз анализы неплохие – пересдавать их в нашей лаборатории нет необходимости. Пятая ошибка.

Я задумался. В принципе, обычная бедренная грыжа. Вправимая, наружная, не осложнённая ущемлением. На мой взгляд, опухолевидное формирование не являлось лимфатическим узлом, варикозом бедренной вены, липомой, аневризмой бедренной артерии или чем-то ещё. Но что-то было не так. Что? Слишком латеральное от проекции наружного отверстия бедренного канала, не совсем типичное расположение, для такой патологии, грыжевого мешка. Но это могла быть грыжа мышечной лакуны – так называемая грыжа Гассельбаха. Вроде бы есть флюктуация. Но содержимым грыжевого мешка могла быть прядь большого сальника, а она «мягкая». Да, может, но…

Справедливости ради, следует добавить, что УЗИ тогда ещё не было, а традиции проводить ирригоскопию при паховых и бедренных грыжах в нашем отделении не было. Я решил дождаться профессорского обхода. «Больной, встаньте. Больной ложитесь. Да, это бедренная грыжа». И всё. А ведь на базе абдоминального отделения располагалась кафедра факультетской хирургии мединститута. Помимо врачей отделения с высшей категорией, - доценты, ассистенты, кандидаты и доктора медицинских наук. И никто – ни гу-гу, а посоветоваться по такому ничтожному вопросу, боясь, что меня поднимут на смех, я посчитал ниже своего достоинства. Шестая ошибка, про которую говорят: если ты дурак – то это надолго. Решение консилиума – оперативное лечение в плановом порядке во вторую смену. Оперирует лечащий врач, то есть я. Круг замкнулся.

Операция. В качестве метода грыжесечения выбран бедренный способ Бассини. Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому четвертьпроцентным раствором новокаина. Вертикальный разрез кожи над грыжевым выпячиванием, длиной восемь и выше паховой складки на три сантиметра. Рассечена кожа и подкожная клетчатка. Лимфатические узлы смещены в стороны. Большая подкожная вена и бедренная артерия расположены медиально (!) от грыжевого мешка, имеющего необычную форму. Последний обнажён, взят на «держалки и с некоторым трудом тупо выделен до предполагаемой шейки. После аккуратного вскрытия верхушки грыжевого мешка получено около пятидесяти миллилитров крошковатого серозно-гнойного содержимого со специфическим запахом. При ревизии пальцем установлено, что «содержимым» «грыжевого мешка» является мышечная ткань, рыхлые волокна которой легко разъединяются. Для консультации в операционную были приглашены заведующий хирургическим отделением и доцент кафедры хирургии. Консилиум пришёл к выводу, что в данном случае имеет место быть натёчник (натёчный или холодный абсцесс) – abscessus congestivus, скорее всего, туберкулёзной природы. Послойное ушивание раны с оставлением трубчатого дренажа.

P.S. Конец сей истории таков. Нашу операционную закрыли на десять дней для специальной санитарной обработки. Больной был переведён в специализированный противотуберкулёзный стационар, где у него обнаружен туберкулёзный спондилит поясничного отдела позвоночника. Кстати, его жена дважды лечилась по поводу открытой формы туберкулёза (этот момент я также упустил при сборе анамнеза). Анализ содержимого «грыжевого мешка» выявил гнойное расплавление казеозного распада костей и частично мышечной ткани. Теперь, надеюсь, Вам понятны все мои ошибки. Кстати, обо мне. Я получил от заведующего кафедрой и заведующего хирургическим отделением таких хороших звездюлей, что запомнил этот случай на всю оставшуюся жизнь и поговорка – «За спрос денег не берут» - стала моей самой любимой. И всю оставшуюся жизнь всегда советовался с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом по самым разным вопросам, «представляющим взаимный интерес».

https://mirvracha.ru/forum/category/9933/15891
Tags: медицинские байки
Subscribe
promo bogdan_63 декабрь 1, 2021 13:42 950
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments