Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Шутка Вольтера

Вольтер (1694-1778) как-то заметил: «Врачи дают лекарства, которые они плохо знают, от болезней, которые они знают и того меньше, больным, которых они не знают совсем». От этой язвительной шутки можно, казалось бы, c пренебрежением отмахнуться. Ведь сказано это было давно-давно, когда медицина лишь начинала освобождаться от средневековых предрассудков и еще не стала настоящей наукой. В ту пору невежество и бессилие врачей были так очевидны и так контрастировали с их апломбом, что всё это часто вызывало добродушные насмешки. Достаточно вспомнить уморительную галерею эскулапов в комедии Мольера «Мнимый больной» (1673), доктора Бартоло в комедии Бомарше «Севильский цирюльник» (1775) или странствующего лекаря Дулькамара в опере Доницетти «Любовный напиток» (1832).

Лечебный арсенал, которым располагали врачи в ту эпоху, состоял из клистиров, припарок, примочек, кровопусканий, пиявок, банок и всевозможных таинственных отваров и настоек. Лекарствами были мышьяк, ртуть и стрихнин. Лечение основывалось на умозрительных схоластических представлениях, в которых важную роль играли такие понятия, как «жизненная сила», «целительные силы природы», «миазмы», «теллурические эманации», «медицинская конституция», «дискразия», «диатез»; эти звучные термины прикрывали полнейшее неведение о сущности болезней. Мы же располагаем антибиотиками, гормонами, цитостатиками и другими поистине спасительными средствами, а место умозрительных теорий заняли тщательно продуманные научные эксперименты. Такие фундаментальные понятия, как болезнетворные микроорганизмы, механизмы иммунной защиты, лекарственные рецепторы, молекулярная биология, гены и т.д. основаны на громадном экспериментальном материале; они помогают всё глубже понимать сущность болезней человека.

И всё же, не будем зазнаваться. Да, мы знаем несравненно больше, чем наши собратья в эпоху Вольтера. Но ведь пройдет еще двадцать, сорок лет, и дальнейший прогресс науки наверняка опровергнет многое из того, что сейчас кажется нам попросту аксиомой. Так что у будущих молодых врачей тоже будет повод снисходительно улыбаться, вспоминая некоторые наши методы лечения и теории, в которые мы сейчас свято верим. Поэтому, вместо того, чтобы сходу отвергнуть эту издёвку знаменитого скептика и острослова, попробуем отнестись к ней серьезно. Ведь недаром говорят, что в каждой шутке есть доля истины. И вот, чем больше вдумываешься в эти слова Вольтера, тем более интересной и неожиданно глубокой оказывается выраженная ими мысль.

Действительно, наши знания о каждом из этих трех звеньев неразрывной цепи «лекарство-болезнь-пациент» сильно различаются по объему и достоверности. Пожалуй, лучше всего мы знаем лекарства. Даже начинающий врач помнит не только дозировки, показания и противопоказания к их применению, но и механизмы действия. А фармакологи знают к тому же и химическое строение каждого лекарства, его распределение в различных тканях организма, пути и скорость его всасывания, выделения и разрушения; в последнее время стали доступными для изучения даже те рецепторы на клетках, с которыми непосредственно взаимодействует молекула лекарственного вещества. Все эти знания получены не только путем сложнейших химических и биохимических анализов, но и благодаря многочисленным опытам на животных и на людях. Такое изобилие разнообразных сведений вызывает у врача ощущение, что он действует наверняка, поскольку то лекарство, которое он дает больному, изучено всесторонне и досконально. Увы, несмотря на то, что каждое новое лекарство подвергают тщательной, разносторонней и многолетней проверке, с течением времени обнаруживается, что наши знания о нем всё-таки неполны, а то и даже неверны.

Возьмем такое давным-давно известное и популярное средство как аспирин. Он вошел в медицину в 1899 г. и быстро стал одним из самых употребительных лекарств (по данным интернет-энциклопедии Википедии в настоящее время мировое потребление аспирина за год составляет около сорока тысяч тонн!). В первой половине 20-го века аспирин был лекарством номер один при лечении острого суставного ревматизма и острых ревматических поражений сердца, которые в то время были необычайно распространены. Выдающийся американский кардиолог Фридберг (Ch. Friedberg) во втором издании своего классического учебника по болезням сердца, опубликованном в 1956 г., сообщал, что общепринятая тогда дозировка аспирина при остром суставном ревматизме составляла 0,06 грамма на 1 фунт (0,453 кг) веса пациента в сутки, но не более 10,0 граммов. Это значит, что взрослый человек весом 65 кг (143 фунта) получал в те годы 8,6 г аспирина в сутки! Сам Фридберг был более осторожен. Он рекомендовал начинать с дозы 4 грамма в день и затем увеличивать её - либо до достижения эффекта или до возникновения токсических симптомов. Последние, по Фридбергу, включали «шум в ушах, глухоту, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту и – иногда – понос. Хотя имеется некоторое непосредственное раздражение желудка, всё же токсические гастроинтестинальные симптомы вызваны действием салицилатов на мозговые центры. Более серьезными признаками салицилатной интоксикации являются дерматозы, чрезмерная рвота, дыхание Куссмауля вследствие ацидоза, делирий, мания, галлюцинации, кома и смерть».

Современный читатель может спросить с удивлением: а где же самое опасное осложнение – желудочно-кишечные кровотечения? Я намеренно полностью процитировал соответствующий отрывок из книги Фридберга – о кровоточивости там нет ни слова! Напротив, в статье «Аспирин» англоязычной Википедии, отредактированной 10 сентября 2011 г., сказано: «Главным нежелательным побочным действием аспирина при приеме его вовнутрь являются желудочно-кишечные язвы, желудочное кровотечение и шум в ушах, особенно при использовании больших доз». В более позднем издании той же англоязычной Википедии (8 мая 2018 г.) в разделе о побочных действия аспирина сказано несколько осторожнее: Aspirin use has been shown to increase the risk of gastrointestinal bleeding (Использование аспирина увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения). Оказывается, наши предшественники совершенно безбоязненно и уверенно использовали, чуть ли ни ежедневно, громадные дозы аспирина, не зная, что это может вызвать опасное внутреннее кровотечение!

А вот свежий пример по лекарству из совсем другой фармакологической группы. Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были проведены, вроде бы, по всем правилам доказательной медицины. И вдруг совсем недавно (13 октября 2010 г.) в он-лайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение всех протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в отчеты были включены данные только 1065 человек, а результаты 3033 человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий! Авторы этого разоблачительного отчета меланхолически замечают: «Публикуемая литература склонна преувеличивать пользу и преуменьшать недостатки, потому что положительные результаты публикуют чаще и раньше, чем отрицательные результаты. Таким образом, впечатление о лекарстве на основании литературных данных может оказаться искаженным»…

Но самой поучительной является история талидомида (thalidomide). Это лекарство было предложено в Западной Германии в 1957 г. и сразу стало популярным, как эффективное успокаивающее и противоболевое средство; кроме того, оно хорошо снимало утреннюю тошноту и рвоту при беременности. Лекарство казалось настолько безопасным, что его разрешили продавать даже без рецепта. Вскоре наступило ужасное пробуждение. В ближайшие несколько лет в Европе родилось более 10 000 детей с тяжелейшими пороками развития (главным образом, недоразвитие конечностей). Талидомид был срочно запрещен уже в 1961 г. Под впечатлением этой трагедии повсеместно стала обязательной проверка каждого нового лекарства на тератогенное действие при беременности. Однако спустя лет тридцать оказалось, что талидомид высоко эффективен при миеломной болезни, и с 1997 г. FDA разрешило его применение для этой цели в качестве одного из основных средств. Выходит, что врачи не только не знали, что талидомид крайне вреден; они к тому же не подозревали, что у них в руках уже давным-давно было средство для лечения одного из самых тяжелых онкологических заболеваний!

Так что Вольтер и сегодня прав, говоря, что врачи дают больным лекарства, которые они знают мало.… Да будет это нам уроком! Как же увеличить свои познания в этой области? Обычно сведения о лекарстве доктора черпают из двух источников – из литературных сообщений и из собственного опыта. Разумеется, литературные данные гораздо обширнее, разнообразнее и внушительнее. Ведь лечащий врач не проводит собственных исследований по длительности действия единичной дозы, по скорости наступления эффекта и по путям выведения этого лекарства из организма и т. д. А его собственная оценка пользы того или иного лекарства, которая основана на его личном опыте, кажется ему нередко гораздо менее надежной, чем утверждение, высказанное в специальной журнальной статье. Действительно, там речь идет о сотнях и даже тысячах наблюдений, тогда как личное мнение доктора основано, самое большее, на нескольких десятках случаев. Поэтому он склонен полагаться больше на литературные данные и пренебрегать собственным опытом.

На самом же деле, его личный опыт, даже если он мал с точки зрения статистики, обладает одним бесценным преимуществом. Ведь врач дает больному лекарство с единственной целью – помочь больному, тогда как цель автора исследования, опубликованного в солидном медицинском журнале, может быть совсем другой, скажем, сравнение этого лекарства с другим, более новым; в таком случае, нельзя исключить (пусть даже подсознательного) специального подбора испытуемых с целью получить подтверждение заранее принятой гипотезы. И вообще, у авторов журнальной статьи бывают и другие мотивы, которые могут исказить чистоту и беспристрастность опыта. Поэтому, оставаясь дружелюбно открытым всему новому, не следует бездумно полагаться только на чужое мнение, особенно, если оно резко противоречит собственному, часто выстраданному опыту!

Так, например, в 1967 году я вычитал в «The Pharmacological Basis of Therapy» by L.S.Goodman & A. Gilman (лучшем тогда в мире руководстве по клинической фармакологии), что «польза алкалоидов белладонны при бронхиальной астме» весьма сомнительна. Однако мои собственные наблюдения говорили об обратном, и я упорно продолжал назначать своим астматикам на ночь, когда приступы астмы возникают особенно часто, таблетку белладонны, и очень часто больные благодарили меня за облегчение. Ныне карманные противоастматические ингаляторы часто включают в себя атропиноподобные вещества…

Теперь обсудим, каковы наши знания о втором звене цепи «лекарство-болезнь-больной». Также и здесь наше понимание сущности болезней стало несравненно более глубоким, чем двести - триста лет назад. Так, во времена Вольтера все инфекционные болезни объединяли в единую группу «лихорадок», поскольку казалось, что их самым важным общим признаком было повышение температуры тела. Можно лишь поражаться наблюдательности и проницательности наших славных предшественников, которые не имели ни лабораторий, ни микроскопов, и всё-таки смогли выделить из этой мешанины такие разные заболевания, как брюшной и сыпной тиф, малярию, скарлатину, дифтерию и многие другие. А поскольку все они считались тогда родственными заболеваниями, то и лечение их было одинаковым, а именно, «противовоспалительным»: кровопускание, слабительные, рвотные, холодные обертывания, опий. Выдающий немецкий врач Гуфеланд (Hufeland 1762-1836) даже азиатскую холеру рекомендовал лечить кровопусканиями и рвотными средствами…

Громадные успехи в лечении, достигнутые современной медициной, лучше всего доказывают, что современные представления о причинах и механизмах развития различных болезней несравненно правильнее, чем прежние. Наше превосходство в этом отношении над нашими великими предшественниками совершенно очевидно. Но и здесь многие важнейшие проблемы до сих пор остаются непонятными. Особенно чувствительными эти пробелы в наших знаниях становятся по мере перехода от сугубо теоретических построений к чисто практическим, конкретным вопросам. Например, мы теперь хорошо знаем, что два таких внешне схожих заболевания, как ревматоидный артрит и остеоартроз (остеоартрит) возникают в результате совершенно различных патологических процессов: при ревматоидном артрите это аутоиммунное воспаление, а при остеоартрозе – это просто дегенерация и изнашивание суставных хрящей. Но вот почему у одного больного остеоартроз ограничивается образованием узелков Гебердена, то есть невинной косметической деформацией, а у другого та же самая болезнь оказывается настолько разрушительной, что становится необходимой большая хирургическая операция по замене коленного или тазобедренного сустава? Или, почему подагра иногда поражает только суставы, тогда как в других случаях её основным проявлением оказывается образование камней в почках? Наконец, возьмем такое частое и всем известное заболевание, как вирусный грипп. Мы знаем о нем очень много: его возбудителя, вирулентность его различных штаммов; нам теперь даже известно генетическое строение различных вариантов вируса и т.п. Но когда мы впервые осматриваем только что заболевшего гриппом молодого крепкого человека, мы не можем ответить на самый важный вопрос, - каким окажется ход этой болезни в ближайшие сутки: без всяких осложнений, как это бывает в большинстве подобных случаев, или же буквально через несколько часов болезнь вдруг станет смертельно опасной? Мы не знаем, почему сахарный диабет у одного больного приводит к закупорке артерий ног, а у другого – при точно таком же уровне сахара в крови – к поражению почек? Список подобных вопросов можно продолжить. Но и так ясно, что наши знания о болезнях человека не просто еще неполные (мы никогда не будем знать всё!). Главное, что, несмотря на громадный научный прогресс, мы по-прежнему не знаем ответа на множество самых важных, поистине животрепещущих вопросов, от решения которых зависит не только лечение, но и судьба наших больных…

Займемся теперь последним, самым главным звеном рассматриваемой цепочки. Мы подходим к больному, вооруженные самыми разнообразными знаниями. В годы учебы мы старательно изучали анатомию, фармакологию, патологию, микробиологию; несколько лет подряд нам объясняли, как возникают различные болезни, как они протекают, как их надо диагностировать, как их надо лечить. В завершение многолетнего тяжелого труда каждый из нас получил диплом, который свидетельствует, что мы полностью подготовлены для врачебной работы. И вот, в наш кабинет входит больной. Мы видим его лицо, мы можем на глаз определить его возраст; нам сообщают его фамилию. Но что, кроме этого, мы знаем о нем? Нам потребовались годы, чтобы изучить свойства лекарств и природу болезней. А чтобы узнать человека, который обратился к нам за помощью, нам дают всего десять минут!

Чтобы начать знакомство, мы задаем первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». Предположим, наш собеседник пришел из-за болей в области сердца. Еще несколько профессиональных вопросов, и вот мы уже выяснили, что это собственно не боль, а чувство давления или сжатия за грудиной, которое возникает только при быстрой ходьбе. Клиническая картина настолько четкая, что диагноз ишемический болезни и стенокардии не вызывает сомнений. Из учебников мы знаем, как возникает эта болезнь, какие именно изменения в артериях сердца бывают при этой болезни, какие лекарства помогают при ней. Закончив расспрос, мы переходим к физикальному исследованию пациента – измеряем артериальное давление и частоту пульса, аускультируем легкие и сердце. И всё-таки, мы чувствуем, что этих знаний о больном недостаточно. Поэтому мы назначаем дополнительные – лабораторные - исследования. С их помощью мы узнаём уровень холестерина в крови - не вообще при ишемической болезни сердца, а именно у этого больного; мы можем узнать также, нет ли у него еще и сахарного диабета, что исключительно важно для выбора правильного плана лечения. Далее, ультразвук позволит нам выяснить состояние клапанов сердца и сократительность сердечной мышцы – опять-таки именно у этого больного. Наконец, можно сделать коронароангиографию и совершенно точно узнать даже расположение атеросклеротических бляшек в каждой артерии сердца и то, насколько каждая бляшка сужает артериальный просвет, и всё это как раз у нашего больного. Казалось бы, что еще нужно, чтобы уверенно приступить к лечению? Ведь мы теперь узнали этого больного так основательно и всесторонне, как наши бедные предшественники даже и мечтать не могли! Действительно, все эти сведения строго научны и очень полезны. Они позволяют узнать диагноз, то есть выяснить, что за болезнь у нашего пациента, и какова её тяжесть.

Но разве это значит, что мы узнали человека, который просит нашей помощи? Ибо узнать человека - это получить возможность предвидеть, как он будет вести себя в определенных обстоятельствах. Применительно к медицине, это означает уметь предсказать, как отреагирует этот больной на наше лечение; иными словами, насколько успешным окажется оно? А это самый главный вопрос. Ведь мы назначаем лечение не для того, чтобы покончить с очередным просителем и заняться следующим, а чтобы действительно помочь именно ему!

Дело в том, что результат лечения зависит не только от наших стараний; в неменьшей степени он зависит от особенностей и свойств того человека, которого мы лечим. Например, мы даём ему таблетку нитроглицерина, который, как мы знаем, хорошо помогает при приступе стенокардии. Но как раз у этого больного тотчас возникает сильная головная боль. Это всем известное, хотя и нечастое побочное действие нитроглицерина. Значит, теперь нам придётся отказаться не только от этого лекарства, но, возможно, и от пролонгированных нитратов, которые уже были в нашем лечебном плане. Остаются две другие группы – бетаблокаторы и кальциевые блокаторы. С чего начать? Которое из них окажется более эффективным именно у нашего больного и не вызовет, опять-таки именно у него, нежелательных побочных действий? Увы, несмотря на все сделанные анализы, нам по-прежнему приходится использовать метод проб и ошибок, а проще говоря, поступать наугад. Точно также мы не можем с уверенностью ответить больному на его тревожный вопрос, что ожидает его в ближайшие годы. Нам известны в общих чертах течение ишемической болезни, её варианты, осложнения и исходы. Но как будет протекать эта болезнь у нашего подопечного, мы не знаем. Вполне возможно, что на протяжении многих лет клиническая картина останется стабильной, и больной надолго сохранит привычный уровень активности. А вдруг у него уже через месяц возникнет инфаркт миокарда или опасное нарушение ритма сердца? Что предопределяет то или иное течение болезни? – Очевидно, какие-то особенности или свойства организма, но какие именно, и как они влияют – этого мы пока не знаем…

Этот пример взят из области внутренних болезней. Однако та же самая проблема не менее остро стоит и в хирургии. Недавно группа авторов попыталась выяснить, что больше всего влияет на частоту серьезных послеоперационных осложнений при эндоскопической холецистэктомии – квалификация хирурга, объем хирургической активности в данном госпитале или же индивидуальные особенности каждого больного? Следует подчеркнуть, что под выражением «серьезные послеоперационные осложнения» авторы понимали не последствия каких-то явных дефектов хирургической техники, а «острый инфаркт миокарда, легочную недостаточность, послеоперационную инфекцию, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, кровотечение и необходимость повторной операции». Было проанализировано свыше одного миллиона (точнее, 1 102 071) эндоскопических холецистэктомий, произведенных в США в 1998-2006 г. Общая частота таких осложнений составила 6,8%. Главный вывод этого исследования следующий: «Серьезные внутригоспитальные осложнения после эндоскопической холецистэктомии связаны, скорее, с индивидуальными особенностями конкретных больных, нежели с квалификацией хирурга или объемом хирургической активности в данном госпитале. Последние два фактора не были напрямую связаны с увеличением риска осложнений» (Am Coll Surg. 2010 Jul; 211(1):73-80).

Итак, для того, чтобы не просто выписать рекомендуемый рецепт, а лечить, и лечить успешно, мало выучить фармакологию и уметь поставить диагноз: если бы этого было достаточно, то даже фармаколог и патологоанатом могли бы заниматься лечением. В дополнение к этим общим знаниям, надо еще увидеть сопутствующие заболевания и, вообще, сильные и слабые стороны нашего подопечного, оценить его волю к жизни, желание (или нежелание) сотрудничать с врачом и множество других его индивидуальных особенностей и свойств. Ведь именно всё это определяет, с одной стороны, какие врачебные действия надо выбрать, а с другой стороны, каков будет результат. Иными словами, надо узнать не только, что за болезнь имеется у этого больного, но также и каков он сам. К сожалению, те сведения, которые мы получаем при нашем стандартном обследовании больного, позволяют выяснить только характер болезни и оценить размер ущерба, причиненного этой болезнью.

Для строителя, который обследует разрушенное здание, результаты его измерений вполне достаточны, чтобы точно рассчитать, сколько потребуется кирпичей, цемента и рабочих; сверх этого, больше ничего и не нужно, чтобы начать и успешно завершить ремонт. Ведь все восстановительные работы делает сам строитель, и качество ремонта зависит только от его знаний, умения и усердия; что же касается здания, то оно лишь пассивно подвергается каким-то переделкам. В медицине ситуация совершенно другая. Здесь все восстановительные процессы (скажем, рассасывания холестерина из бляшек и тромботических наложений на них, образование сосудистых коллатералей, да и вообще целиком все процессы заживления, регенерации, компенсации, перестройки, фагоцитоза, выработки антител и т.п.) – все эти задачи организм выполняет сам, собственными силами. Вот почему результат лечения в громадной степени зависит от биологических возможностей больного, то есть, от его индивидуальных особенностей. Поэтому, в отличие от строителя, врач только помогает больному вновь обрести здоровье. Латинское изречение “Medicus curat, natura sanat” (врач лечит, но исцеляет природа) вовсе не принижает роль врача; оно трезво констатирует истинную роль обоих участников в лечебном процессе.

Итак, приходится признать, что как ни обидна шутка Вольтера, в ней скрыта важная и грустная истина. Действительно, в конце первой встречи с больным мы уже знаем кое-что о предполагаемом варианте болезни и о соответствующих лекарствах. Но мы еще ничего не знаем о человеке, который обращается к нам за помощью. А ведь если мы хотим помочь ему как следует, основательно, то надо разобраться, в чем его истинная проблема, чего он хочет от нас на самом деле, что поможет ему по-настоящему, и как он отреагирует на наше лечение. Таким образом, из этих трех элементов (лекарство – болезнь – больной) самым загадочным является сам больной. Чтобы проникнуть в эту тайну, недостаточно держать в голове лекарственный справочник и описание различных болезней. Здесь требуются не только научные знания, но и здравый смысл, понимание человеческой психологии, сочувствие, житейский опыт. Решать эту проблему доктору приходится самому и каждый раз заново. Это трудно, и некоторые из нас предпочитают просто не замечать её…

Но почему же возникает такая ситуация? Причина заключается в особой психологической установке доктора: ему кажется, что главное – это выяснить диагноз. С его точки зрения, больше ничего и не нужно, поскольку диагноз, по его мнению, автоматически открывает дорогу к правильному лечению. При таком подходе больной оказывается всего-навсего безликим и нейтральным носителем болезни. Неважно, кем является сам носитель; это к делу не относится; надо только ликвидировать болезнь. Такому взгляду особенно способствует нынешнее увлечение так называемой доказательной медициной. Эта медицина превозносит исследования громадных контингентов больных как лучшее средство для постижения истины. Если оказывается, что-такое-то лечение помогает в большинстве случаев, то отдельные неудачи рассматривают просто как случайность, как неизбежный статистический разброс. Стоит ли ломать голову, почему не повезло как раз этому единичному больному? Ведь остальные выздоровели, и это главное!.. На самом же деле, это лишь доктора интересует, сколько всего больных выздоровело; для больного важно совсем другое – поможет ли данное лечение именно ему, а не кому-то другому! Это хорошо показывает старая медицинская шутка. Хирург предлагает больному операцию. Больной: «Доктор, а это опасно?» - «Что вы, на десять тысяч таких операций умирает только один человек!» - «А он уже умер?»…

Но как это трудно – докапываться до причин неуспеха! Ведь искать эти причины придется среди особенностей данного человека, а их бесчисленное множество. Как замечательно выразился знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун (Bernard Lown): «мы привыкли верить, что современную медицину характеризует научная ясность, которая позволяет прямо выйти на правильный диагноз, а тот повлечет за собой эффективную терапию. Такая неуклонная последовательность событий в процессе «оценка-суждение-действие-успех» возможна в физических, но никак не в биологических системах. Здесь перепрыгнуть сразу от исходных сведений к лечению удается очень редко, когда имеешь дело с мириадами переменных величин в сложной системе. А ведь нет ничего более сложного, чем индивидуальное человеческое существо». (Dr. Bernard Lown’s Personal Blog September 19, 2011).

Но возможно ли в условиях повседневной рутинной врачебной работы узнать больного, хотя бы в первом приближении? Прежде чем ответить на этот вопрос, подумаем сначала, почему результаты лечения у некоторых врачей часто бывают лучше, чем у их коллег? Вряд ли отличие состоит в том, что успешный врач знает больше. Если бы дело было только в объеме знаний, то авторы учебников или обладатели диплома с отличием должны были бы всегда быть самыми лучшими докторами, а это далеко не так. … Более успешный доктор знает примерно столько же, что и его коллеги. Зато он лучше умеет приложить свои знания к данному, конкретному больному. Ведь для того, чтобы сделать удачный ход в игре, надо знать, или, по крайней мере, догадаться, какие карты на руках у партнера. … Стало быть, хороший доктор за те же самые десять минут, которые отведены всем нам, успевает узнать больного гораздо глубже, чем его менее удачливые собратья по профессии. Именно поэтому результаты его лечения оказываются лучше. В этом секрет его успеха. Но как он ухитряется сделать это?

Увы, сразу разочарую молодого врача, если он надеется получить здесь конкретные и четкие рекомендации, как следует поступать, чтобы узнать своего больного. Я могу лишь поделиться теми общими соображениями, которые накопились у меня за полвека непрерывной практической работы врача-лечебника. Первое и самое важное условие – это отказаться от привычки искать только болезнь, не обращая внимания на её обладателя. Когда в школе мы решали задачу о путнике, который идет из пункта А в пункт В, то для нас важны были только условия задачи; нас не интересовало, молод ли этот пешеход или стар, ждет ли его в пункте В любимый человек или какое-то неприятное дело, нет ли у него плоскостопия или болезни сердца и т.п. А ведь в реальной жизни именно такие факторы оказываются самыми важными. Вот и в нашей профессии надо всегда помнить, что перед нами не диагностическая задача на экзамене, а живой страдающий человек.

И если мы увидим перед собой не просто еще один случай пептической язвы двенадцатиперстной кишки, а измученного и уставшего человека, то у нас невольно, сами собой возникнут сочувственные вопросы, которые не предусмотрены стандартным алгоритмом собирания анамнеза у язвенного больного. В ответ на них бедняга расскажет, что его жена только что перенесла онкологическую операцию, и что его самого собираются отправить на пенсию. Именно эти сведения позволят нам узнать больного совсем по-другому, чем это может сделать самая высококачественная гастродуоденоскопия. Тогда нам станет ясно, почему его язва так плохо заживает; мы поймем, кроме того, что этому больному нужно не только нейтрализовать соляную кислоту в желудке и назначить антибиотики против Helicobacter pylori, но и помочь ему здравым советом и человеческим теплом…

Впрочем, для того, чтобы поглубже узнать больного, надо не только расспрашивать его более подробно и интересоваться его жизненными обстоятельствами. Очень многое больной сообщает о себе выражением лица, манерой говорить. Достаточно увидеть печальное лицо, потухшие глаза и замедленную походку, чтобы сразу заподозрить депрессию. Несколько дополнительных вопросов, и вот уже становится ясным эмоциональное состояние пациента. Это знание помогает врачу «настроиться на правильную волну» в общении с ним, завоевать его доверие и получить возможность благоприятно влиять на него. Всё это, очевидно, улучшает результаты лечения. Вот почему доктору необходимо постоянно тренировать активное внимание и наблюдательность при общении с больными. Наконец, такие качества врача, как дружелюбие, приветливость, скромность, терпимость, готовность помочь и т.п. - сами по себе способствуют тому, что больной по собственной инициативе раскрывает свой внутренний мир. В результате доктор может узнать много интересного и важного, даже не успев задать вопрос (а то даже и не додумавшись до него!).

Конечно, люди обладают этими завидными свойствами в разной мере, но их задатки есть у каждого. Доктор должен развивать их у себя, не просто потому, что они прекрасны сами по себе, а потому, что они очень помогают узнать больного и, тем самым, сделать лечение более эффективным. Знаменитому американскому врачу William Osler (1849 – 1919) принадлежит афоризм: «It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has» (Гораздо важнее узнать, что за человек этот пациент, чем то, какая именно болезнь имеется у него). В молодости эта фраза показалась мне нелепым парадоксом. Ныне, окончив свою долгую медицинскую карьеру, я не перестаю восхищаться её мудростью…

…Ученики спросили своего седовласого учителя, «Почему ты так часто на наши вопросы отвечаешь «Я не знаю»? Ведь ты знаешь гораздо больше, чем мы!» Мудрец улыбнулся и нарисовал на песке два круга, один маленький, другой большой. Указывая на маленький круг, он сказал: «Это то, что знаете вы, а большой круг – это то, что знаю я. За пределами каждого круга находится то, чего мы не знаем. Вы знаете мало, и потому соприкасаетесь с неизвестным гораздо меньше, чем я» …

https://vrachirf.ru/concilium/46328.html
Tags: медицина
Subscribe
promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 950
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments