Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Клинические рекомендации Аллергический ринит

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) — иммунологически обусловленное заболевание, не менее часа проявляющееся двумя и более ежедневными симптомами:

  • обильная ринорея,
  • затруднение носового дыхания,
  • зуд в полости носа,
  • повторяющееся чихание,
  • аносмия.

 

1.2 Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы АР:

  • Пыльца растений;
  • Аллергены клещей домашней пыли, животных, библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.

 

При АР аллергическое воспаление обусловлено аллергической реакцией немедленного типа (IgE-опосредованной).

Симптомы быстрой (ранней) фазы:

  • Носовые: зуд, чихание, водянистые выделения из носа,
  • Бронхиальные: бронхоспазм, отек слизистой, повышение секреции мокроты.

 

Симптомы поздней (отсроченной) фазы:

  • Носовые: заложенность, гиперреактивность, аносмия,
  • Бронхиальные: гиперреактивность, обструкция.

 

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям: резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.

 

1.3 Эпидемиология

Распространенность АР в разных странах 4 - 32%, в России – 10-24%.

Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.

Многолетние исследования показывают прогрессирующий рост популяции, страдающих АР.

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР.

АР - фактор риска бронхиальной астмы (БА).

30-50% больных АР страдают атопической БА.

55-85% больных БА отмечают симптомы АР.

В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30 - вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 -  аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 - другие сезонные аллергические риниты

J30.3 - другие аллергические риниты

J30.4 - аллергический ринит неуточненный.

 

1.5 Классификация

Российская:

  • Сезонный аллергический ринит (САР) - пыльца растений, обострения от 2 нед до 6 мес, зависит от климата.
  • Круглогодичный аллергический ринит (КАР) - повышенная чувствительность к аллергенам, волнообразное течение и сезонные обострения.
  • Профессиональный аллергический ринит.

 

Классификация ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma):

  • интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
  • персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

 

По степени тяжести:

  • легкая – слабо выраженные симптомы ринита, не мешающие дневной активности и сну;
  • средняя – симптомы ринита мешают работе/учебе/спорту, нарушают сон;
  • тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни, невозможно нормально работать, значительные нарушения ночного сна.

 

По стадии:

  • обострение,
  • ремиссия.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные симптомы АР:

  • ринорея часто с «постназальным стеканием»;
  • чихание - часто приступообразное, утром, пароксизмы возникают спонтанно;
  • зуд, реже жжение в носу; характерен «аллергический салют» - постоянное почесывание кончика носа снизу вверх, с поперечной носовой складкой, расчесом, царапинами;
  • заложенность носа, дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
  • снижение обоняния (на поздних стадиях).

 

Дополнительные симптомы АР:

  • раздражение, отечность, гиперемия кожи носогубного треугольника и крыльев носа;
  • носовые кровотечения при форсированном сморкании и ковырянии;
  • боль в горле, покашливание (сопутствующий аллергический фарингит, ларингит);
  • боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (аллергический туботит);
  • гиперемия и отек слизистой век, слезотечение, зуд, «песок в глазах» (аллергический конъюнктивит).

 

Общие симптомы:

  • слабость, недомогание, раздражительность;
  • головная боль, утомляемость, нарушение концентрации;
  • нарушение сна, подавленное настроение;
  • редко - повышение температуры.

 

2.2 Физикальное обследование

Обращают внимание:

  • затруднённое носовое дыхание;
  • приступообразное чихание;
  • постоянный обильный водянистый носовой секрет.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию (до 10% и более).

Общий анализ крови для выявления эозинофилии, чаще обнаруживают при обострении.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Риноскопия:

  • серый или синюшный цвет слизистой,
  • «пятна Воячека»,
  • обильные пенистые выделения,
  • валикообразное утолщение слизистой задних отделов сошника,
  • отек задних концов нижних носовых раковин.

 

Дополнительно:

  • Рентгенологическое исследование/ КТ полости носа и ОНП;
  • Передняя риноманометрия;
  • Эндоскопическое исследование полости носа.
  • Аппликационная проба с 0,1 % адреналином для выявления обратимости назальной обструкции.

 

2.5 Иная диагностика

Аллергологическое обследование:

  • кожные тесты с атопическими аллергенами или уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови;
  • провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.

 

Окончательный диагноз - после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза.

 

2.6 Дифференциальная диагностика

  • Хронические заболевания полости носа (ринит из-за анатомических аномалий);
  • инфекционный ринит;
  • неаллергический эозинофильный ринит: эозинофилов до 80-90 % при отрицательной аллергодиагностике, бледная рыхлая отёчная слизистая носа, развитие полипоза;
  • вазомоторный (идиопатический) ринит: слизистая полости носа бледная, отёчная; водянистое или слизистое отделяемое, без признаков атопии.
  • ринит при патологии эндокринной системы, медикаментозный, психогенный, беременных и др.

 

3. Лечение

Цель — полный контроль над симптомами АР.

Лечение преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Госпитализация при тяжёлом и/или осложнённом течении, при ускоренной АСИТ.

Меры:

  • устранение контакта с аллергеном;
  • фармакотерапия;
  • аллерген-специфическая иммунотерапия;
  • обучение пациента;
  • оптимизация факторов окружающей среды и социальных.

 

3.1 Консервативное лечение

Включает купирование обострения и базисную терапию.

АР и бронхиальная астма взаимозависимы, своевременное и адекватное лечение АР с ранним назначением ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления и в бронхах.

 

Препараты для местного применения

При полной блокаде носового дыхания до интраназальных противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов 2–3 инстилляции 2–4 раза/сутки, 3–5 дней, но не более 10 суток:

  • нафазолин;
  • оксиметазолин;
  • ксилометазолин.

 

При обильной секреции - антихолинергические препараты с ипратропиумом бромида 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза/сутки.

При постоянном использовании и передозировке стимуляторов адренорецепторов: 

  • тахифилаксия,
  • гипертрофия носовых раковин,
  • необратимые изменения слизистой носа,
  • развитие системных реакций ССС.

 

При легком и умеренном АР - интраназальный спрей кромоглициевой кислоты 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз/сутки.

Как альтернатива интраназальные антигистаминные:

  • левокабастин 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза/сутки,
  • азеластин 1 инсуффляция в каждый носовой ход 2 раза/сутки.

 

Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС) (по выбору):

  • беклометазона дипропионат 400 мкг/сутки;
  • мометазона фуроат 200 мкг 2 раза/сутки;
  • будесонид 100–200 мкг 2 раз/в сутки;
  • флутиказона пропионат 100 мкг 2 раза/сутки.

 

Антигистаминные препараты

Более безопасны АГ второго поколения (по выбору):

  • Лоратадин 10 мг/сутки;
  • Цетиризин 10 мг/сутки;
  • Дезлоратадин 5 мг/сутки.

 

АГ первого поколения менее эффективны и вызывают седацию.

Возможны (по выбору):

  • Эбастин 10–20 мг/сутки;
  • Фексофенадин 120–180 мг/сутки;
  • Левоцетиризин 5 мг/сутки;
  • Рупатадина фуморат 10 мг/сутки.

 

Альтернатива - блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения (по выбору):

  • Клемастин 1 мг 2–3 раза/сутки;
  • Хлоропирамин 25мг 2–3 раза/сутки 10 дней;
  • Мебгидролина нападизилат 0,1- 0,3 г/сутки;
  • Секвифенадин гидрохлорид 0,05-0,1 г 2-3 раза/сутки;
  • Хифенадина гидрохлорид 25–50 мг 2–4 раза/сутки.

 

При выраженных симптомах начинать можно с парентерального введения (в/м или в/в) несколько дней:

  • клемастин 2 мг 1–2 раза/сутки,
  • хлоропирамин 40 мг 1–2 раза/сутки.

 

Для стабилизации мембран тучных клеток – кетотифен 1 мг 2 раза/сутки до 3 мес.

 

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

Уступают АГ и ИНГКС, но превосходят плацебо:

  • монтелукаст натрия 10 мг/сутки;
  • зафирлукаст 40 мг/ сутки.

 

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях при выраженных симптомах и отсутствии эффекта или непереносимости интраназальных средств возможны пероральные ГКС, например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сутки недлительно.

 

Базисная терапия АР

При сезонной форме за 1–2 недели до предполагаемого обострения назначается профилактическая противоаллергическая терапия после анализа течения заболевания в предыдущий сезон.

Перечень препаратов и дозы те же, подбор и комбинирование индивидуальное.

 

3.2 Хирургическое лечение

Только при сопутствующей патологии:

  • назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур;
  • осложнённое риносинуситом течение;
  • кисты околоносовых пазух и др.

 

Решение о целесообразности, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу.

 

3.3 Иное лечение

Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

 

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

 

5. Профилактика

Образовательные программы.

Профилактические мероприятия:

  • исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профвредности;
  • безаллергенная диета;
  • исключение АР у больных БА;
  • обязательное аллергологическое обследование при «вазомоторном» рините;
  • лечение и диагностика только в специализированных учреждениях под контролем аллерголога-иммунолога;
  • наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг в аллергошколе;
  • исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами;

 

Вторичная профилактика при атопии - исключение контакта с аллергенами и потенциально сенсибилизирующими факторами.

Tags: аллергические заболевания
Subscribe
promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 950
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments