Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Врачевание и психология больного человека

Как это ни печально, наша клиническая медицина всё больше уподобляется ветеринарии. Врач тратит на беседу с больным всего несколько минут, только для того, чтобы узнать, на что пациент жалуется, и когда он заболел. Сразу после этого он переходит к вещам, которые кажутся ему гораздо более важными: физикальное обследование; затем надо решить, какие применить в данном случае дополнительные лабораторные и инструментальные методы; потом надо выписать соответствующие направления и договориться о консультациях со специалистами. Когда же, наконец, прибудут все ответы, он сформулирует диагноз, выберет лечение и даст больному рецепты. Всё это время больной должен ждать в молчаливой тоске, поглядывая с опаской на непонятную и пугающую суетню людей в белых халатах. Все его робкие попытки вставить словечко сурово пресекаются, как досадная помеха…

Даже если кто-то возразит, что в этой картине есть преувеличения, она всё же отражает повседневную ситуацию. Действительно, обычно врач убежден, что только он, в силу своих медицинских знаний, в состоянии определить болезнь своего подопечного и лечить его. Роль пациента представляется ему совершенно пассивной, точь-в-точь, как это бывает в ветеринарной практике: ведь животное не может помочь доктору. Оно не знает, чем его болезнь вызвана, в чем она заключается, и что надо сделать, чтобы вылечить её. Вот и больному лучше помалкивать и не мешать доктору в его работе…

На самом же деле, между подопечным ветеринара и нашим пациентом есть и всегда будет одно гигантское, коренное различие. Заключается оно в человеческом сознании, в человеческой психике. Животное тоже страдает от своей болезни, оно тоже испытывает боль, одышку, нестерпимый зуд, тошноту и другие необычные и тревожные ощущения – сигналы неблагополучия. Но человек, в отличие от животного, эти сигналы тотчас начинает анализировать с помощью своего сознания. У него сразу же возникают предположения – что с ним случилось, не опасно ли это, что сделать, чтобы избавиться от приключившейся беды; в его голове одновременно возникает и надежда на благополучный исход, и страх собственного бессилия.

Если, как это чаще всего бывает, в его чувствах преобладают страх и тревога, то человек воспринимает свою болезнь гораздо более опасной, чем она есть в действительности (у страха глаза велики), и тогда он страдает гораздо сильнее, чем человек уравновешенный, мужественный. Весь этот вихрь эмоций и мыслей часто порождает панику, и тогда клиническая картина болезни, то есть то, что видит доктор, становится пёстрой и непохожей на описание в учебнике. Ведь в ветеринарии картина болезни просто отражает реакцию живого организма на определенную вредность, и потому она стандартна («как в учебнике!»). Напротив, у людей клиническая картина одной и той же болезни бывает, как правило, разнообразной: ведь здесь она складывается из двух компонентов: во-первых, из уже упомянутой биологической реакции человеческого организма на определенную вредность (как и у животного), а во-вторых, из реакции его сознания на эту болезнь.

Вот почему человек истерического или тревожно-мнительного склада будет описывать боль, скажем, от инфаркта миокарда, как ужасную и нестерпимую, тогда как человек уравновешенный или мужественный сообщит врачу только о сильном сжатии за грудиной. Но разное восприятие своей болезни разными людьми приводит не только к тому, что каждый из них рисует перед доктором свою, сугубо индивидуальную клиническую картину и, тем самым, затрудняет диагностику.

Разное восприятие, разное отношение к болезни влияет также и на течение болезни, и даже на полноту выздоровления. Молодому медику нередко кажется, что только он сам, один на один борется с болезнью, а больной лишь присутствует при этом. Поэтому, думает он, исход болезни зависит исключительно от того, насколько правильно он выбрал лекарства против неё или насколько безупречно была выполнена операция. Увы, это заблуждение. Недаром в старину врачи иногда с сокрушением говорили: PULSUS BONUS, ET URINA BONA, SED AEGER MORIT (и пульс хороший, и моча хорошая, а больной умер)…

И действительно, у человека течение болезни и её исход в значительной степени зависят не только от того, какие медикаменты были даны больному, но и от таких, казалось бы, нематериальных факторов, как воля больного к жизни, его мужество, его вера в своего врача, его желание выздороветь, короче, от его психологической настроенности…
Вот всего лишь несколько экспериментальных подтверждений только что сказанному, взятые наугад из литературы самых последних лет.

В Финляндии у 2815 человек была произведена оценка психологического жизненного фона (преобладание оптимизма или пессимизма). Спустя ОДИННАДЦАТЬ ЛЕТ оказалось, что в группе с наивысшим уровнем пессимизма сердечно-сосудистые заболевания возникали гораздо чаще, чем в группе завзятых оптимистов, а смертность от коронарной болезни сердца была у пессимистов выше в 2,2 раза, чем у оптимистов (BMC Public Health 16 (2016): 1124)

В другом исследовании было отобрано 534 больных с далеко зашедшим раком легких. Все эти пациенты были изучены психологами за много лет до этого (в среднем, за 18 лет до обнаружения рака). Оказалось, что пациенты с оптимистическим мироощущением жили на полгода дольше, чем пессимисты с той же самой стадией рака (Journal of thoracic oncology 2010;5(3):326-332).

У 369 больных, госпитализированных с острой коронарной недостаточностью (подъем сегмента ST) был оценен при поступлении в больницу уровень оптимизма (пессимизма). В последующие 4 года в группе с высоким уровнем оптимизма произошло 19% серьезных кардиальных эпизодов (повторная госпитализация, повторный инфаркт, шунтирование, смерть), а в группе с преобладанием пессимизма таких эпизодов было 37% (Psychosomatic Medicine. 2015;77(3):311-318).

Эти соображения приводят к серьезному выводу. Отношение больного к своей болезни отнюдь не является какой-то мелочной проблемой, способной заинтересовать разве что психолога или автора сентиментальных романов. Это исключительно важный вопрос для каждого практического врача, не менее важный, чем, скажем, анализ крови или рентгеновский снимок. При лечении болезней человека нельзя ограничиваться воздействием только на саму болезнь, как это делают наши коллеги ветеринары. Такое возможно только в том случае, если человек находится в коме (без сознания). Во всех остальных ситуациях врач всегда должен учитывать этот дополнительный элемент болезни, присущий только Homo Sapiens, а именно, то, как больной оценивает свою болезнь, как он её представляет себе, насколько он верит в возможность победить её.

Но что значит «учитывать»? Это значит относиться к этому элементу точно так же, как врач относится ко всем привычным компонентам болезни (боль, воспаление, внедрение патогенных микроорганизмов, нехватка того или иного фермента, витамина, химического элемента и так далее). Ведь обнаружив хотя бы один из только что перечисленных компонентов, врач почти что рефлекторно, немедленно мобилизует свои знания, чтобы справиться с ним и победить болезнь. Точно так же врач должен ВСЕГДА интересоваться внутренней картиной болезни (выражение Р.А.Лурия), то есть, отношением больного к своей болезни. И если оказывается, что пациент пришиблен своею болезнью, пал духом и не верит в хороший исход, то врач должен точно также немедленно попытаться вдохнуть в него оптимизм, волю к жизни и желание выздороветь.

Я уже слышу негодующие голоса протеста: «Какая ерунда! Мы и так завалены непосильной работой, а нам предлагают, в добавок к ней, заниматься еще какой-то беллетристикой!» Спешу успокоить критиков. Для того, чтобы поддержать моральный дух больного человека, помочь ему вновь обрести волю к жизни и веру в выздоровление, не требуется, большей частью, произносить особые слова и тратить дополнительное время.

Дело в том, что сама психика заболевшего человека склонна действовать ему на пользу, и наша задача состоит в том, чтобы просто не мешать этому благодетельному процессу. Наилучшим доказательством справедливости этого утверждения является, как ни странно, эффект плацебо.

Как известно, при изучении нового лекарства всегда возникает вопрос, действительно ли оно помогает против данной болезни. Чтобы проверить это, часть больных получает испытуемое лекарство, а другая часть получает вместо этого таблетки, содержащие только сахар, мел или другие инертные вещества. При этом исходят из предположения, что такие пустышки заведомо не могут оказать никакого влияния на болезнь. Однако такое допущение совершенно не учитывает бесспорное и могучее воздействие на болезнь человеческого сознания.

Когда больному дают плацебо вместо лекарства, то у него всё равно возникает впечатление, что лечение уже началось: ведь доктор обследовал его, сделал назначения, а сестра приносит в положенное время таблетку. Больной уже ожидает эту таблетку, он видит в ней залог своего выздоровления, он уже готов почувствовать улучшение! Даже от одного такого предвкушения ему становится легче… Стало быть, лечебный процесс начинается и развертывается еще задолго до того, как больной проглатывает таблетку! Важно подчеркнуть, что эта начальная, или предварительная стадия лечебного процесса не зависит от того, что получит больной – реальное лекарство или же плацебо. Само ожидание визита врача (или медсестры), затем вся процедура осмотра, наконец, получение таблетки или инъекции – всё это согласуется с представлением больного о лечении и потому благоприятно воздействует на него. Его надежда оправдалась: всё происходит так, как он и полагал, и, следовательно, ему вот-вот станет легче! Весь этот комплекс предварительных ощущений и переживаний уже сам по себе положительно воздействует на болезнь!

Таким образом, общее, суммарное облегчение даже при «настоящем» лечении (когда больной получает фармакологически активное средство) складывается из:

1) этого предварительного психологического компонента (ожидание скорого облегчения + подтверждение всех ожиданий в виде значимых для больного действий медицинского персонала) и

2) реального фармакологического действия лекарства.

Возникает вопрос: каков удельный вес каждого из этих двух компонентов в общем терапевтическом эффекте? Ответом могут служить интереснейшие исследования последнего времени.

Например, больной получал обезболивающее средство через внутривенную систему скрытным образом; для этого систему отгораживали от пациента ширмой. Лекарство вводили в разное, заранее не фиксированное время, то есть, больной не знал, в какой момент в его вену поступал наркотик. Оказалось, что при такой постановке опыта испытываемое больным уменьшение боли составляло всего лишь ПОЛОВИНУ от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычный для него срок! То есть, «голый» наркотик, без психологической приправы (ожидание лекарства в определенный час с последующим подтверждением в виде инъекции) , оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем тот же наркотик с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический компонент в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего эффекта! (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84).

Да и вообще, целебный эффект очень многих лекарств, в пользе которых никто не сомневается, содержит в себе немалую дозу психологического эффекта. Это подтверждается тем, что при сравнении их действия с плацебо разница в результатах оказывается совсем не столь значительной, какой она должна была бы быть, если бы плацебо действительно никак или почти никак не влияло на болезнь. Вот несколько примеров.

Суммарный анализ 27 исследований по состоянию до 3 февраля 2015 года, охвативший 1767 больных с остеоартрозом коленного сустава обнаружил, что при внутрисуставной инъекции кортикостероида улучшение (объективное и субъективное) наступило у 44% пациентов, а в группе плацебо (только видимость инъекции) – у 31% (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD005328. DOI: 10.1002/14651858.CD005328.pub3.)

Другой суммарный обзор касался вопроса, помогают ли ингибиторы протоновой помпы (proton pump inhibitors (PPIs) при функциональной диспепсии. Оказалось, что в группе лиц, получавших PPIs, симптомы исчезли в 31%, тогда как в контрольной (плацебо) группе симптомы исчезли в 26%. (Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011194. DOI: 10.1002/14651858.CD011194.pub3).

Наконец, суммарный анализ 23 исследований, охвативших в общей сложности 11 067 больных эссенциальной гипертензией, леченых бета-блокаторами с плацебо контролем, показал, что снижение систолического давления было вызвано на 34% плацебо эффектом, а снижение диастолического давления было обусловлено плацебо эффектом на 47% (JASH -Journal of the American Society of Hypertension - 2016, Volume 10, Issue 12, Pages 917–929).

Выше я говорил, что помочь больному человеку развернуть этот благодетельный процесс самопомощи, который всегда имеется наготове в его сознании, можно, не затратив ни секунды дополнительного времени. Для этого надо просто не разочаровывать законные и очень скромные ожидания больного.

Так, грязный халат сразу говорит больному, что врач не уважает свою профессию; разве может такой человек серьезно отнестись к моей болезни? Не будет толку от такого лечения… Если врач, вместо того, чтобы внимательно слушать больного, глядя ему прямо в глаза, смотрит в окно или на экран монитора; или если он, приложив фонендоскоп к груди больного, разговаривает в то же время с медсестрой; если он поминутно прерывает свое обследование, чтобы ответить на телефонные звонки; если, вместо того, чтобы сосредоточенно пропальпировать живот, ткнет его рукою наугад несколько раз; если он поминутно смотрит на часы и показывает свою спешку; если, вместо того, чтобы произнести свои назначения подробно и понятными словами уверенным голосом, просто протянет больному несколько рецептов («тут всё написано!») – всё это разочаровывает больного, лишает его веры в успех лечения, и, как мы уже убедились, в конечном счете, ухудшает результаты врачебной работы…

Конечно, благоприятное психологическое воздействие врача не исчерпывается этим простейшими приемами. Но даже если просто не мешать психике больного человека участвовать в процессе лечения, это уже значит оказать ему реальную помощь. Как написал знаменитый немецкий психолог и психиатр Эрнст Кречмер (1888-1954) в своей классической книге «Медицинская психология» (она есть в русском переводе и в интернете): «Кто действительно никогда не навредил психике своего пациента, тот уже хороший психотерапевт»…

https://www.doktornarabote.ru/Publication/Single/212585
Tags: медицина
Subscribe
promo bogdan_63 декабрь 1, 2021 13:42 950
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments