Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Category:

"Победа разума над материей"

Есть старая медицинская шутка, я услышал её году в 1949 на первом курсе медицинского института. По улице идет профессор, навстречу ему бросается прохожий: «Профессор, вы спасли меня!» - «Простите, что-то я вас не припоминаю…» - «Я был уже при смерти, но вы пришли, сказали всего одно слово, и я выздоровел!» - «Какое же это было слово?» - «Вы сказали МОРИБУНДУС!» Поскольку по-латыни морибундус означает умирающий, то шутка эта высмеивала претензию врачей на точный прогноз и вообще на точность медицинской науки в целом… Прошло очень много лет, и знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун описал случай, удивительно похожий на эту шутку, который произошел в его собственной клинике. Вот он в моём переводе.

«…Две недели спустя после приступа он всё ещё находился в блоке интенсивной терапии. У него возникли почти все осложнения, которые перечисляет учебник. Охарактеризовать его проблему было легко: инфаркт охватил почти половину всего миокарда. У него была ярко выраженная картина застойной недостаточности кровообращения. Резкая гипотония отражала значительно уменьшенный сердечный выброс. Он не мог присесть из-за головокружения и возникновения полуобморочного состояния. У него не было сил поесть из-за одышки и слабости. Кроме того, у него не было аппетита: запах пищи вызывал у него тошноту. Сон был беспокойным и прерывистым. Лицо было цианотичным, и он время от времени судорожно заглатывал воздух, как если бы он тонул. Наши утренние обходы напоминали визит бригады мрачных гробовщиков. Мы истощили весь свой запас банальных ободрительных слов. Во всяком случае, я полагал, что любое ободрение в такой ситуации должно быть оскорбительным для здравомыслящего больного и только подорвет его доверие. Мы старались поменьше задерживаться около его кровати, чтобы не видеть его испуганный вопрошающий взгляд. С каждым днем состояние ухудшалось. С согласия его семьи мы повесили в изголовье кровати табличку с надписью: «Не реанимировать». Но однажды утром вид его улучшился, улучшилось и его самочувствие, и даже основные объективные показатели стали лучше. Причина этого мне была не ясна. Однако, несмотря на это временное улучшение, прогноз по-прежнему оставался мрачным. Я перевел его в другой кардиологический блок, где обстановка была не столь напряженной, чтобы дать ему возможность спокойнее спать. Там я потерял его из вида, но неделю спустя он был выписан.

Месяцев через шесть он показался в моем офисе. У него не было застоя в легких, и выглядел он просто замечательно. Я был изумлен и озадачен. «Чудо, чудо!» - воскликнул я. «Какое к черту чудо, не было никакого чуда!» - ответил он. Я был поражен его уверенностью в том, что божественное провидение не сыграло никакой роли в его выздоровлении. «Так что же произошло? – спросил я в смущении. Он очень уверенно сказал мне, что совершенно точно знает, когда случилось то, что я назвал чудом. Он понимал, что мы были совершенно потеряны и не знали, как ему помочь. Он видел, что у нас не осталось никакой надежды, и что дело его проиграно. Затем он продолжил. «В четверг утром, 25 апреля вы пришли со своими ребятами и окружили мою кровать. Вы стояли так, как будто я уже лежал в гробу. Вы приложили свой стетоскоп к моей груди, а потом приказали каждому послушать «прекрасный галоп». Я подумал, что если мое сердце всё еще может гарцевать прекрасным галопом, то я вовсе не мертвец, и стал поправляться. Так что, док, никакого чуда не было. Просто это была победа разума над материей». … Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком».

Этот реальный случай очень поучителен в нескольких отношениях. Во-первых, это пример, если так можно сказать, парадоксальной психотерапии. Обычно, для того, чтобы поднять дух больного человека, врачи используют всевозможные бодрящие слова. В этом же случае состояние больного было настолько безнадежным, что, как пишет Лаун, «любое ободрение в такой ситуации должно быть оскорбительным для здравомыслящего больного». Так что, уже не помышляя о психотерапии, он решил просто показать студентам сердечный ритм галопа – нечасто встречающийся, но зловещий признак близкой смерти. Однако больной не знал, какое мрачное прогностическое значение имеет этот феномен у медиков. Слово галоп он связал с быстро скачущей и, стало быть, совершенно здоровой лошадью. Таким образом, Лаун неожиданно для самого себя приободрил пациента, и тот стал поправляться!

Во-вторых, этот пример показывает, что психотерапевтическим действием обладают не вообще просто бодрящие или обнадеживающие слова, а лишь те слова, которые ИМЕННО ЭТОТ БОЛЬНОЙ сочтёт убедительными и вызывающими надежду ДЛЯ СЕБЯ. Как сказал замечательный русский поэт Ф. И. Тютчев,

Нам не дано предугадать,

Чем наше слово отзовется…

В этой связи вспоминаю случай из своей практики. Одной моей больной с выраженным ожирением я посоветовал уменьшить количество поедаемой пищи. В ответ она сказала, что всегда ест мало (кстати, это частый ответ таких пациентов). Я возразил: «Возможно, вы едите не больше, чем я, но ваш организм усваивает пищу лучше, вот вы и полнеете. Представьте себе, что вы попали в концентрационный лагерь. Наверное, вы согласитесь, что там вы всё-таки похудеете». Больная ничего не ответила, но обиделась, перешла под наблюдение к другому врачу и пожаловалась ему, что я хотел запереть её в концентрационном лагере…Как же осторожны и осмотрительны должны мы быть в своем общении с больным человеком! Ведь он воспринимает все наши слова и действия с обостренным вниманием и нередко истолковывает их совсем не так, как мы хотели!

Но это наблюдение Лауна поучительно еще с одной стороны, и как раз это поучение представляется мне наиболее важным. Больной уже две недели находился в одной из лучших клиник США, которой руководил всемирно известный кардиолог. Такой срок более чем достаточен для всестороннего обследования и для разнообразных попыток лечения. Поэтому заключение о безнадежном прогнозе было вполне обоснованным, и врачи с согласия семьи поместили в изголовье кровати таблицу с надписью: «Не реанимировать».

В самом деле, ведь если бы этот больной скончался, то вскрытие действительно подтвердило бы наличие изменений, не совместимых с жизнью - гибель почти половины всей сердечной мышцы. Совесть лечащих врачей была бы чиста. Но больной не только не умер; более того, спустя полгода после выписки из больницы степень его улучшения удивила всемирно знаменитого кардиолога!

Перелом в течении болезни, после которого пациент пошёл на поправку, произошел, когда он услышал слово «галоп». Он ошибочно истолковал это, сказанное профессором слово, как обнадеживающий признак, воспрянул духом и стал поправляться. Следовательно, несмотря на мрачную, даже безнадежную клиническую картину, у больного всё-таки имелись скрытые шансы на значительное улучшение, но лечащие врачи со всеми их новейшими приборами этого не заподозрили! Если бы магическое слово «галоп» не было произнесено, то больной не воспрянул бы духом и скончался бы. В таком случае пришлось бы заключить, что больной умер не потому, что поражение сердца было по своим размерам действительно несовместимо с жизнью, а потому, что в лечении отсутствовал элемент психотерапии! Как только пациент поверил, что есть еще порох в пороховнице, он пошёл на поправку!

Обычно психотерапию рассматривают как нечто вспомогательное, как adjuvans к основному лекарственному или хирургическому лечению, которое, быть может, действительно утешает больного и улучшает его самочувствие, но вовсе не является чем-то жизненно важным или обязательным. Если доктору нравится утешать и подбадривать своих подопечных – ради Бога, но это дело вкуса! Однако мы-то с вами, обычные доктора - практики, мы-то знаем, что главное – это поставить правильный диагноз и назначить те лекарства, которые рекомендует доказательная медицина, а не сюсюкать над больным!

Я должен удивить и озадачить тех своих коллег, которые пренебрежительно относятся к повседневной психотерапии и считают, что интерес к душевному миру каждого своего больного – это дело психологов и сочинителей романов. Оказывается, что ВСЯ ЛЕЧЕБНАЯ МЕДИЦИНА буквально пронизана психотерапией, которая играет жизненно важную роль в КАЖДОМ ЛЕЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ. Случай, описанный Лауном, - прекрасное тому подтверждение. А вот и еще несколько доказательств этого.

Группа больных с хронической болью получала в строго определенные часы инъекцию наркотика через внутривенную линию. Затем структуру опыта изменили: внутривенную линию отделили от пациента непрозрачной занавеской, а наркотик стали вводить в разное, заранее не фиксированное время. Таким образом, больной не знал, в какой момент наркотик поступал ему в кровь. Оказалось, что в этом случае облегчение, испытываемое больным, составляло всего лишь ПОЛОВИНУ от действия того же самого лекарства, когда его вводили у него на глазах в привычное для него время! Иными словами, «голый» наркотик, без психологической приправы в виде ожидания инъекции с последующим подтверждением этого ожидания, то есть самой инъекцией, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический компонент в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего эффекта! (J Med Philos.(2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84). Точно так же ПОЛОВИНУ противосудорожного эффекта антиэпилептического препарата составляет психологический компонент (New Trends Clin. Psychopharmacol. 1991,Vol. 5, P 49-56).

Итак, действие лекарства на больного человека заключается не только в какой-то биохимической реакции. На самом деле оно состоит из

1) Ожидания, или предвкушения больным лечебного действия,

2) Подтверждения этого ожидания в виде приема таблетки, инъекции или операции, и, наконец,

3) Самого фармакологического действия.

Таким образом, любое лечебное воздействие непременно содержит в себе значительный психологический компонент. Этот компонент вовсе не ограничивается словесным воздействием на психику больного человека. Вся обстановка, в которой происходит лечение, повадки и поведение медицинского персонала, их одежда – всё это также воздействует на психику пациента либо в положительном смысле, усиливая лечебное действие, либо в отрицательном смысле.

И не врач решает, воспользоваться ли ему психотерапией или нет. Это делает сам больной. Он ВСЕГДА придает словам врача, его поведению и всем его поступкам психотерапевтический смысл. Врач может только решать, как применить это влияние. Он может пойти больному навстречу в этом отношении, чтобы усилить психотерапевтическое воздействие и, тем самым, улучшить результаты лечения. Если же он не догадывается, что его профессиональная деятельность непременно включает в себя элемент психотерапии, или, тем более, если он считает, что нечего с больным миндальничать, а надо дело делать, то его грубость, невнимательность, спешка, отношение к больному только как к источнику анализов, а не как к страдающему человеку – всё это тоже будет воздействовать на психику больного, но только в отрицательном смысле и, тем самым, будет уменьшать конечные результаты его лечебных усилий…

Но, пожалуй, самым убедительным доказательством большого значения простейшей психотерапии в любом лечебном акте является плацебо эффект. Когда ученые фармакологи предлагают новое средство для лечения какой-нибудь болезни, то первый вопрос, который надо решить, это – действительно ли это вещество обладает желаемым лечебным действием. Наилучшей проверкой было бы взять для контроля группу пациентов, которые не получали бы никакого лечения и сравнить результаты с группой, которая получала новое средство. Однако оставить больного без всякого лечения недопустимо с моральной точки зрения. Поэтому больным в контрольной группе дают под видом лекарства плацебо, т. е. таблетки, содержащие неактивные в фармакологическом отношении вещества (мел, клетчатка и т.п.), а пациенты другой группы получают изучаемое вещество. Если результаты в обеих группах значительно различаются, это служит надежным доказательством, что изучаемое вещество действительно пригодно в качестве лекарства. Действительно, если, например, это вещество снизило повышенное артериальное давление у 80% исследованных, а в группе плацебо снижение давления наблюдалось только у 5%, то вывод совершенно ясен.

К сожалению, такая убедительная разница бывает довольно редко; обычно разница не столь значительна, и тогда для выяснения истины приходится обрабатывать результаты методами математической статистики. Но почему же эта разница обычно не столь велика? С одной стороны, возможно, что новое вещество, увы, не так уж эффективно. С другой стороны, ведь пациентов группы плацебо точно также обследует врач, у них точно так же берут кровь на анализы, они точно так же получают из рук медицинской сестры таблетки, которые врач называет лекарством; короче, они получают точно такую же порцию психотерапевтического воздействия, что и больные другой группы. Поэтому нельзя сказать, что они не получают никакого лечения или только видимость лечения. Они не получают только МАТЕРИАЛЬНОЕ лечение, но психотерапевтическое воздействие они получают точно в такой же мере, как и больные другой группы. И вот оказывается, что этот ПЛАЦЕБО ЭФФЕКТ не так уж мал. Это и объясняет, почему разница между результатами в обеих группах не столь велика, как хотелось бы авторам нового средства, и почему так часто в поисках истины приходится прибегать к математическим ухищрениям. А практическим врачам это напоминает ещё раз, что в лечение больного человека нельзя ограничивать себя исключительно материальными средствами…

Более подробно эти вопросы рассмотрены в моей книге «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» М. 2014 г. Электронную версию книги можно получить совершенно бесплатно по адресу magazanikn@gmail.com

https://vrachirf.ru/concilium/66063.html?from_page=TopicsNew

Tags: медицина, психология
Subscribe
promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 964
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments