Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Category:

Клинический случай

Пациентка Г., 70 лет, поступила в РКБ No 3 07.10.2011 г. с жалобами на общую слабость,интенсивные сжимающие и жгучие боли за грудиной иррадиирущие в левое плечо, которые не прошли после приема экстракта валерианы, пустырника и продолжались в течение 6 ч. Больная на скорой медицинской помощи была доставлена в стационар с купированным болевым синдромом и госпитализирована. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Положение больной в постели пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Высыпаний нет. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Питание избыточное. Рост – 1,58 м, вес – 72 кг,индекс массы тела (ИМТ) = 29 кг/м2. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в мин, перкуторно звук над легкими легочной. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система:
верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий. Перкуторно границы относительной тупости сердца расширены
влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Акцент 2-го тона на аорте. Пульс 100 уд/мин удовлетворительного наполнения, аритмичный за счет частых экстрасистол (аллоритмия типа би- и тригимении). Дефицита пульса
нет. Шумов нет. АД на обеих руках 100/60 мм рт. ст.Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов нет. Система пищеварения: язык влажный, не обложен, зев спокойный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не
увеличены. Стул регулярный (1 раз в день). Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.Анализ крови от 07.10.11: эритроциты – 3,2×1012/л;гемоглобин – 89 г/л; лейкоциты – 11×1012/л; лейкоформула: палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 49%,эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, моноциты – 9%,лимфоциты – 23%; тромбоциты – 450×10 9 /л, СОЭ –5 мм/ч.Биохимический анализ крови от 07.10.11: аланинаминотрансфераза – 12 Ед/л (N 40 Ед/л); аспартатаминотрансфераза – 36 Ед/л; мочевина – 9,7 ммоль/л; креатинин – 156 мкмоль/л; холестерин – 6,24 ммоль/л;триглицериды – 1,98 ммоль/л; общий билирубин – 10,7 мкмоль/л; миоглобин – 119,2 нг/мл (N до 95 нг/мл); тропонины положительные; Д-димер – 233 нг/
мл (N 255 нг/мл); глюкоза – 8,86 ммоль/л.Коагулограмма от 07.10.11: АЧТВ – 33,1 с; фибриноген – 5,3 г/л; фибринолитическая активность – 5 ч
45 мин; МНО – 1,42 ед., фибриноген – В отрАнализ мочи от 07.10.11: цвет соломенно-желтый,реакция кислая; плотность – 1012, белок – 0,033 г/л
(N 0,12 г/л); сахар отр.; эпителий – 0-1-3, лейкоциты –0-1-2, эритроциты – 0-1-1, соли мочевой кислоты +++,ураты +++.Рентгенография органов грудной клетки от 07.10.11:в легких нарушение гемодинамики малого круга кровообращения по смешанному типу с преобладанием венозного застоя. Усиление легочного рисунка преимущественно по средним и нижним долям. Не исключается наличие выпота в плевральных полостях.Сердечно-сосудистая тень: границы сердечной тени
расширены. Кардиоторакальный индекс (КТИ) – 0,65.Расширена в восходящем отделе, уплотнена и удлинена дуга аорты.Эхокардиография от 07.10.11: аорта уплотнена (аортальное отверстие – 3,2 см, N до 3,7 см). Левое предсердие увеличено (ЛП – 4,3 см, N до 3,6 см). Полость левого предсердия расширена (КДР – 6,3 см,КСР – 5,2 см; N КДР – 5,5; КСР – до 3,7). Сократимость миокарда левого желудочка снижена (35%, N более
50%). Межжелудочковая перегородка: ТМЖП – 0,9 см(N 0,7–1,1); ТЗСЛЖ – 1,1 см, (N до 1,1). Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок I ст.,амплитуда раскрытия норм. (АК – 1,5 ст. см; N до 1,9 ст. см). Митральный клапан: противофаза есть:пик А > пика Е. Правый желудочек: ПЗР – 2,6 см (N до 3 см). Признаки недостаточности митрального клапана1–2-й ст.; трикуспидального 1-й ст.Заключение: признаки гипокинезии в области передней стенки, межжелудочковой перегородки, верхушки левого желудочка. Дилатация левых камер сердца.Снижение сократительной функции миокарда. Недостаточность митрального клапана 1–2-й ст. Диастолическая дисфункция миокарда обоих желудочков.Назначено лечение:1. Гепарин болюсно 80 Ед/кг с последующим переводом на инфузию (18 Ед/кг/ч).2. Клопидогрель 300 мг.3. Метопролол сукцинат 12,5 мг 2 раза в день. В виду низкого АД (100/60 мм рт. ст.) были назначены малые дозы препарата.4. Кислород через носовой катетер.На 12-й день пребывания в клинике состояние пациентки резко ухудшилось. Появилась сильная слабость, головокружение, дважды был черный стул (в виде милены). В общем анализе крови гемоглобин – 74 г/л,эритроциты 2,78×1012/л, цветной показатель – 0,8. Понизилось артериальное давление с 120/70 до 90/70 мм рт. ст. Срочно проведена фиброгастродуоденоскопия:выявлена язва двенадцатиперстной кишки диаметром2 см, кровоточащая. Больная на скорой помощи была направлена в хирургическое отделение по поводу
кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, где проводилось консервативное лечение. Кровотечение было остановлено, начата эрадикационная терапия Helicobacter pylori по схеме: кларитромицин (клацид) 500 мг 2 раза в сут, омепразол по 20 мг 2 раза в день,
амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут в течение 14 дней. На 3-й день после остановки кровотечения больная вновь переведена в терапевтическое отделение РКБ No 3.На электрокардиограмме (ЭКГ) от 21.10.11: ритм
синусовый, ЧСС 115 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол α = 85°. Синусовая тахикардия, частые желудочковые экстрасистолы,аллоритмия по типу би- и тригеминии, картина переднеперегородочного инфаркта миокарда с распространением на верхушку, боковую и нижнюю стенки с зубцом Q (рис. 1). В виду частых желудочковых экстрасистол был назначен лидокаин по 4,0 мл 2% 1 раз в день, амиодарон 200 мг 3 раза в день. Также была продолжена эрадикационная терапия, назначенная в хирургическом отделении; альмагель, дицинон 2 мл 2 раза в день; калия хлорид 30 мл 4% 2 раза в день на 200 мл 0,9% натрия хлорида; феррум лек по 20 мл 1 раз в день,
эналаприл по 2,5 мг 1 раз в день.На 17-й день пребывания в стационаре у больной возник синкопе. На мониторе зарегистрирована фибрилляция желудочков (рис. 2). Проводились реанимационные мероприятия: электрическая дефибриляция (200 Дж). Синусовый ритм восстановился. Через несколько часов на ЭКГ: подъем сегмента ST по типу монофазной кривой в II, III и в aVF, в V1 зарегистрирован короткий эпизод желудочковой тахисистолии (рис. 3). У пациентки, имеющей обширный инфаркт миокарда, осложнившийся экстрасистолами, желудочковой
тахисистолией и фибрилляцией желудочков, был зарегистрирован удлиненный интервал QT (QT кор. = 0,56 с,в норме QT кор.=0, 44 с), по-видимому, обусловленный приемом клацида и амиодарона (рис. 4).
В связи с этим амиодарон и клацид были отменены и назначен метопролол в дозировке 25 мг 2 раза в день под контролем ЧСС и АД.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. Число экстрасистол значительно уменьшилось, эпизодов тахисистолии и фибрилляции желудочков не наблюдалось. Интервал QТ нормализовался.QТ кор. = 0,42 (рис. 5).Пациентка была выписана с диагнозом «ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда с переходом на верхушку, боковую и нижнюю стенку. Полная блокада
правой ножки пучка Гиса. Удлиненный интервал QТ на фоне приема клацида и амиодарона с нарушениями ритма в виде частых желудочковых экстрасистол (аллоритмии, в виде би- и тригеминии), короткие эпизоды тахисистолии и фибрилляции желудочков. ХСН I. ФК 3.Сахарный диабет II типа. Язвенная болезнь желудка,осложненная кровотечением. Атеросклероз аорты».Рекомендовано: продолжить прием β-адреноблокаторов (под контролем АД и ЧСС), ингибиторов
АПФ, ацетилсалициловой кислоты, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омакор). Наблюдение у кардиолога. Особенность данного случая в том, что у пациентки удлинился интервал QТ на фоне приема клацида и амиодарона. Известно, что этот феномен приводит к нарушению ритма (фибрилляция желудочков, экстрасистолия, желудочковая тахисистолия), что и наблюдалось у нашей больной. После отмены амиодарона и клацида,и назначения β-адреноблокаторов (метопролол) наблюдалась положительная динамика в виде улучшения состояния, устранения нарушения ритма и нормализации интервала QT. Поэтому необходимо у больных с острым инфарктом миокарда, который сам по себе может осложниться удлинением интервала QТ, учитывать корригированный интервал QТ и в зависимости от этого проводить соответствующую терапию.
#medcase #кардиология





https://vk.com/wall-82566597_16256
Tags: #medcase, #кардиология, история болезни
Subscribe
promo bogdan_63 декабрь 1, 2021 13:42 964
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments