Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Category:

Основанная на доказательствах. Часть 2

- Вы, наверное, слышали о трагедии, разыгравшейся в начале шестидесятых годов ХХ века, связанной с эпидемией уродств у новорожденных, матери которых во время беременности принимали седативное снотворное талидомид? – снова задала вопрос курсантка. – Если бы создатели препарата руководствовались положениями доказательной медицины, можно было бы избежать случившейся трагедии?
- Медицина, и в том числе доказательная, не лишена ошибочных заключений. Большинство ошибок обусловлены человеческим фактором. Побочные реакции препаратов могут быть очень редкими и не проявиться во время клинических испытаний. Но они могут оказаться не увиденными из-за того, что сами фармакологические компании-производители препаратов финансируют эти клинические испытания. Заинтересованные лица фарминдустрии часто скрывают неудобные факты, если они оцениваются ими как несущественные. Недостатки препаратов часто преуменьшаются, а польза преувеличивается. Публикуются первые статьи о результатах испытаний лекарств без полного освещения вопроса. Поэтому и клиническая значимость многих обзоров бывает меньшей. А вообще никакая доказательная медицина не может противостоять производственному капиталу в деле получения им максимальной прибыли. В связи с этим со временем выявляются, и будут выявляться как классические спекуляции, так и сговоры заинтересованных лиц по сокрытию опасных побочных эффектов лекарств. Трагедия с талидомидом тому свидетельство. Но масштаб трагедии, если бы его испытания происходили в наше время, могли быть меньше. Медицинское сообщество теперь имеет инструмент, с помощью которого оно способно хотя бы частично противодействовать фармакологическим компаниям – независимое объединение врачей (Кохрановское Сотрудничество). Это объединение оценивает качество проводимых испытаний лекарств и их значимость для клинической медицины.
- А после талидомида были случаи, когда препарат, прошедший клинические испытания в рамках доказательной медицины потом был изъят из аптечной сети как опасный? – включилась в дискуссию еще одна курсантка.
- Были, но могу привести только один пример, - ответил я, - это нестероидный противовоспалительный препарат второго поколения целекоксиб (целебрекс, дилакса). Его создавали для лечения ревматоидного артрита. Тестирование показало, что он как противовоспалительное средство эффективен и не способствует образованию эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке. Но через несколько лет после клинического применения препарата было установлено, что он увеличивал частоту инфаркта миокарда у пациентов.
- Так целебрекс же у нас продается! – кто-то воскликнул.
- Препарат изъят из аптечной сети и запрещен к применению в США и в отдельных странах Евросоюза с 2004 года. Может быть, когда-нибудь и у нас его запретят, - спокойно ответил я.
- Скажите, а применение плацебо в контролируемых исследованиях не противоречит этическим нормам, ведь больной не подозревает, что его обманывают? – снова задала вопрос курсантка.
- Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, регламентирующая испытания новых лекарственных средств, - начал отвечать я, - требует результаты лечения сравнивать с лучшими терапевтическими средствами, а не плацебо. При этом пациент должен иметь полную информацию о целях, методах, ожидаемой пользе и рисках такого лечения. И врач обязан получить от него письменное информированное согласие. Из сказанного следует, что применение плацебо противоречит и этическим нормам, и Хельсинской декларации.
- А почему доказательная медицина объявляет личный опыт врачей и их наставников, а также теоретические медицинские знания «бездоказательными», как вы сказали в начале занятия? – спросил новый участник дискуссии.
- Не совсем так я сказал. Лечащий врач должен опираться не только на свой личный опыт, опыт своих учителей и базовые знания, которые могут оказаться ненадежными, а на тщательно проверенные, бесспорные факты, полученные по правилам доказательной медицины. Это правильно. Но неправильным будет называть все ненадежное с точки зрения доказательной медицины «бездоказательным». Кроме статистики врач должен уметь анализировать материал с позиции своего опыта, знания базовых медико-биологических дисциплин и, наконец, здравого смысла. Я не помню, кто из оппонентов доказательной медицины как-то сказал, что «отсутствие двойного плацебо-контролируемого исследования у парашютистов не говорит о том, что парашют не эффективен». От себя добавлю, что ценность индивидуального опыта велика. Если у пациента на фоне приема нового (для врача) препарата определяется нежелательный побочный эффект, то индивидуальный опыт может подсказать, что не следует испытывать этот препарат на другом пациенте. Лучше такому больному назначить эффективный старый и проверенный препарат.
Был у меня в начале 90-х годов случай. Я тогда работал в частной фирме. Одному пациенту с грибковым поражением ногтей я назначил только появившийся в аптечной сети низорал. При назначении препарата я ориентировался на рекламный буклет. Больной был из «новых русских», платил хорошо, говорил мало, присутствовал на приеме с охранником. Я хотел, как лучше. Но через две недели получил скандал. У пациента возникла эректильная дисфункция, по сравнению с которой проблемы с грибком ушли на последний план. Разумеется, что я низорал больше не назначал больным, хватило одного случая, статистика мне была не нужна. Здравый смысл был в том, что поскольку препарат в дополнение к своему основному механизму действия угнетал синтез андрогенов, то эректильная дисфункция могла появиться и у других пациентов мужского пола.
- А что вас лично не устраивает в доказательной медицине? – спросила курсантка, которая первой открыла счет вопросам.
- В доказательной медицине, когда исследователь описывает дизайн исследования, он констатирует критерии включения и исключения, по которым формируются группы сравнения, - стал отвечать я на поставленный вопрос. – Благодаря этим критериям численность групп для получения достоверных различий может быть снижена. Но группы все равно должны быть большими. Именно большой размер групп меня и не устраивает. На мой взгляд, для сокращения числа участников в группах необходимо применить способы учета индивидуальной реактивности. Не исключать или включать, а учитывать. Приведу пример.
Начальные испытания лекарств, как известно, проводятся в эксперименте. Когда я работал на кафедре патологической физиологии, там мы изучали эффективность многих новых препаратов на модели травматического шока у крыс. Модель шока использовали по Кеннону, нанося по задним лапам животных специальным ударником определенное количество ударов стандартной силы. После нанесения травмы изучали продолжительность жизни крыс в часах. Эффективность препарата оценивали по увеличению продолжительности жизни животных опытной серии по сравнению с контролем. Препарат мы испытывали в разных дозах и находили для него максимально эффективную дозу. Модель была не очень хорошей. При достаточно тяжелой травме время жизни животных сокращалось, эффективность препарата тяжело было обнаружить по мизерному увеличению продолжительности жизни, да и крыс надо было много. При уменьшении тяжести травмы – увеличивался разброс данных во времени жизни крыс, и это тоже требовало увеличения числа животных для получения достоверных результатов. Опыты требовали много сил и крыс.
Однажды я подумал, как хорошо было бы, если бы мы знали прогноз жизни каждой крысы в часах, который, после введения препарата можно было бы сравнить с реальным временем жизни. В таком случае эффективность препарата сразу же была бы видна. Для решения задачи прогноза был разработан способ оценки индивидуальной реактивности животных по относительному показателю электропроводности кожи, фиксируемому в динамике четырех часов после нанесения травмы. Оказалось, что по типам кривых изменения этого показателя можно было прогнозировать продолжительность жизни крыс. Позже было установлено, что при одном типе динамики показателя возникал шоковый смертельный тип с продолжительностью жизни животных до суток. При другом типе – шоковый не смертельный с гибелью животных на вторые-третьи сутки от осложнений в основном со стороны легких. При третьем – не шоковый тип с гибелью животных на четвертые-пятые сутки от инфекционных осложнений, чаще септических. Позже были сформированы для каждого типа группы с минимальным числом животных и определено точное время жизни крыс. Дальше на применяемой модели травмы протестировано около тридцати известных фармакологических средств с установлением для них минимально эффективных, максимально эффективных и токсических доз, по противошоковой эффективности препаратов разработана классификация препаратов, апробированы новые. По дозам новых препаратов можно было говорить не только об их эффективности, но и предполагать к каким группам известных средств принадлежит тестируемый препарат. Однажды нами было установлено, что новый препарат со временем даже терял свою биологическую активность.
Если бы благодаря разработанному методу прогноза мы не уменьшили число крыс в группах, то никаких интересных и полезных данных о новых фармакологических средствах не получили бы. Отсюда вытекает вывод, что для получения достоверных данных можно не только увеличивать, но и уменьшать численность групп, участвующих в испытаниях препаратов, но это при условии, что мы сможем оценивать индивидуальную реактивность организма.
- А при проведении клинических испытаний новых лекарств нельзя ли для сокращения групп больных учитывать их индивидуальную реактивность?- спросил кто-то из курсантов.
- Я не участвовал в клинических испытаниях новых лекарств, но думаю, что фирма-изготовитель учитывает много всяких параметров, - ответил я. – Но зато мне приходилось не раз применять известные препараты по новому назначению или для предупреждения побочных эффектов отдельных препаратов в схемах, где много препаратов комбинируется. Вообще-то вопросы лечения пациентов с полипатиями (многочисленными болезнями у одного и того же пациента), когда требуется индивидуальная разработка схем комбинированной терапии, доказательной медициной не разработаны.
У нас заканчивается время занятия, и вот уже подошел ваш преподаватель. Я хотел бы напоследок сказать, что задачи, стоящие перед современным врачом неимоверно трудные. Они требуют постоянного творческого подхода и постоянной работы над собой и своими ошибками. Система знаний, которая исходит из доказательной медицины, однобока. Врач должен знать этиологию, патогенез заболеваний, варианты их течения, происхождение и механизмы симптомов, методы диагностики, оценки тяжести нарушения функций, способы профилактики и лечения осложнений и самих болезней. Он также должен уметь эти методы обосновывать и оптимизировать. А чтобы это делать успешно надо уметь разрабатывать и использовать в своей практической деятельности разные способы прогнозирования.
Большой ошибкой современных организаторов здравоохранения является попытка превратить врача в простого исполнителя клинических рекомендаций и консенсусов, которые исключают клиническое мышление, анализ и синтез клинических фактов. Знание стандартов и алгоритмов не должно заменять индивидуального подхода к больному поскольку, как говорили наши великие предшественники, «не болезнь, а больного мы лечим».
Tags: история медицины
Subscribe
promo bogdan_63 декабрь 1, 2021 13:42 964
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments