Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Categories:

Пост о субъективных симптомах

Есть много жалоб/симптомов у детей, которые являются субъективными. То есть которые мы не можем проверить и уточнить сами, и вынуждены полагаться только на описание ребенка. Головная боль, боль в ножке, тошнота, головокружение, слабость, чрезмерная утомляемость, зуд, жжение, эхо мыслей, галлюцинации, ком в горле, чувство нехватки воздуха, ощущение сердцебиения, постоянная тревога и тд. Нет никаких приборов или физикальных методов, которыми мы могли бы подтвердить наличие такого симптома (и тем более уточнить его интенсивность) или наоборот опровергнуть слова ребенка, уличив его во лжи или преувеличении. И почти всегда у родителя и врача возникают вопросы:
- а он не придумывает?
- может, просто привлекает внимание?
- может преувеличивает (врет, или не может сам оценить насколько сильно беспокоит этот симптом, из-за малого жизненного опыта)?
- а может у кого-то увидел/услышал и подражает?
- а может это психогенный/психосоматический симптом, навязчивое движение (например, зуд)?
- и тд

Что делать родителям и врачу, как разобраться в этом всем? Я в таких ситуациях учу родителей трем простым лайфхакам:

ПЕРВЫЙ: НЕ УСУГУБЛЯЙ
Если ребенок разок пожаловался на "ножка болит", а потом побежал играть вприпрыжку - не надо устраивать суету, не надо активно выспрашивать у него симптомы каждые 15 минут "а теперь болит? прошло? точно прошло? нет, ты мне честно давай говори!", чрезмерно волноваться, поучать "расскажи мне обязательно, если снова заболит" - все это, возможно, пригодилось бы с более старшими детьми, например подростками, но не с дошкольниками или младшими школьниками. Потому что младшие дети очень внушаемы, обладают малым жизненным опытом и малым словарным запасом - они будут потом жаловаться теми словами, которыми вы их спрашивали. Ну и, главное: они слишком зависят от вас - их не надо побуждать рассказывать, заболит - они сами расскажут, боль/дискомфорт - само по себе отличное напоминание "попроси помощи у родителей".

ВТОРОЙ: НАБЛЮДАЙ ЗА ОБЪЕКТИВНЫМИ СИМПТОМАМИ
Детям не особо свойственно терпеть боль или дискомфорт, скрывать их, и притворяться. Если боли в ноге, или тошнота, или головокружение достаточно сильны - они уменьшат двигательную и игровую активность, изменят планы, и настроение ребенка. Поэтому контекст (в виде наблюдений родителя) очень важен, иногда важнее самих жалоб и описаний ребенка. Заболела нога, 5 минут пожаловался и забыл, поскакал вприпрыжку, 6 часов не вспоминал о боли - безопасно. Заболела нога, и полдня сидел за книжкой или рисованием, что на него совсем не похоже - тревожно. Потом забылся, пошел/побежал куда-то и вдруг "ай", захромал, опять трет то же место, где раньше показывал "больно" - тревожно. Боль в ножке заставила ребенка отказаться от очень интересной ему игры или поездки - тревожно, и тд. Слишком мало силы воли и последовательности пока у ребенка, чтобы долго имитировать такое - а значит симптом настоящий, и достаточно сильно беспокоит ребенка.

ТРЕТИЙ: УЗНАЙ КРАСНЫЕ ФЛАГИ
Любой субъективный симптом является неспецифическим, то есть даже если он настоящий (а не симуляция/аггравация) - он обычно не указывает на какую-то одну болезнь, но может быть проявлением самых разных болезней, которые мы можем условно разделить на "плохие" и "хорошие", серьезные или самопроходящие. Даже если мы не будем провоцировать симптомы своим неправильным поведением, если будем внимательно наблюдать и не найдем никаких объективизирующих признаков - есть небольшой риск что мы пропускаем что-то серьезное. Чтобы минимизировать этот риск - вам следует узнать перечень "красных флагов" то есть несложных в выявлении симптомов, заметить которые вполне под силу немедику, и которые в сочетании с субъективными жалобами ребенка могут сложиться в очень неприятный пазл.

Например, если ребенок жалуется на боль в ноге, но это не снижает его двигательную активность, настроение и не меняет его планы - то он или симулирует, или аггравирует, и в целом можно не придавать этому большого значения (это может быть что-то из "хороших и самопроходящих" причин, типа транзиторного синовита, болей роста или синдрома беспокойных ног); НО если появится один из красных флагов, то вы должны в ближайшее время вернуться к педиатру и еще раз переоценить этот новый набор симптомов.

Например при боли в ноге красные флаги будут такими:
- хромота (ребенок не сможет долго и однотипно ее имитировать, это вполне объективный симптом)
- утренняя скованность (после сна встает с кровати, и нога плохо гнется, словно заржавела, но через 1-2 часа ребенок "разрабатывает" ногу и она двигается как обычно)
- местные изменения (припухла коленка, кожа над ней стала горячей и красноватой)
- ночные боли (ни при каких обстоятельствах ребенку не удастся сымитировать пробуждение ночью от боли)
- повышение температуры, снижение аппетита, общее недомогание и тд
(потому что это уже похоже на "плохую и серьезную" причину, типа артрита, болезни Пертеса, остеомиелита или травмы).

Красные флаги проще всего узнать у врача (он может не называть их "красными флагами", а называть "симптомами тревоги" или как-то иначе, суть та же - если они появились, это резко изменяет положение чаш весов в сторону "тревожно, теперь пора обследовать тщательно", даже если сутки назад врач заверил что нет никаких поводов для волнений), или прочесть в статье по вашей проблеме на хорошем сайте (типа https://www.mayoclinic.org/) или хотя бы загуглить на проверенном медицинском блоге.

*****

Есть еще ЧЕТВЕРТЫЙ лайфхак, но он только для врачей, а не для родителей. Следует учитывать, что вред есть как от недооценки субъективных симптомов (можно пропустить серьезную патологию, приняв пациента за мнительного ипохондрика), так и от переоценки субъективных симптомов (бесконечными ненужными обследованиями и предполаганием сразу самых тяжелых вариантов - можно сделать мнительного ипохондрика своими руками, почти из любого пациента). И все же, доктор, прежде всего исключай вариант "а что если пациент не врет". Даже если никаких подтверждений объективности по осмотру и анамнезу не удалось выявить - подумай о лабораторной диагностике, вдруг она даст это недостающее объективное звено, этот кусочек пазла который все изменит? Почти в любой ситуации есть разработанный набор физикальных и лабораторных обследований, который является необходимым и достаточным для исключения самого плохого - если у тебя есть сомнения, лучше найди этот алгоритм (см. обзорные профильные статьи, например в AAFP), проведи его и только потом списывай все на ипохондрию и успокаивай.

Для иллюстрации, пара случаев недооценки субъективных симптомов врачами, из моего кабинета, правда не у детей а у их матерей.
1) Женщина несколько месяцев после родов чувствует апатию, быструю утомляемость, раздражительность, постоянную сонливость, перепады настроения со склонностью к подавленности и негативу. У нее все валится из рук. Все списывают это на послеродовую депрессию и начинают думать об отмене грудного молока и назначении антидепрессантов. Но тут она заболевает бронхитом, по этому поводу сдает общий анализ крови, а там выявляется средней тяжести железодефицитная анемия. После медикаментозной коррекции дефицита железа все симптомы бесследно уходят (будь это депрессия, лечение сопутствующей анемии максимум - только чуть улучшило бы самочувствие)
Подробнее о железодефиците у беременных и матерей
https://www.facebook.com/SergDoc/p ...
https://vk.com/wall-141911698_1412

2) Мать грудного ребенка ощущает странные покалывания и дрожь в руках, особенно кистях, у нее нарушается сон, появляется потливость, часто колотится сердце, постоянная тревога за ребенка и дурные мысли. Обращается к терапевту и неврологу, диагноз - шейный остеохондроз, назначаются физиолечение на воротниковую зону, венотоники и ноотропы - без эффекта. Начинает падать вес. Но то что не укладывается в шейный остеохондроз - можно списать на стресс и недосып от недавнего рождения ребенка, правда? В итоге диагноз женщине, по сути, ставит ее мама (бабушка моего пациента, соответственно), потому что начинает часто говорить ей "хватит так выпучивать глаза, зачем ты это делаешь?" а она не специально - это железобетонный объективный симптом. Коллеги уже догадались, что речь о тиреотоксикозе. Сдали кровь - ТТГ ноль , Т4 больше 60 (!)
Подробнее о болезнях щитовидной железы доступным языком - тут
http://thyronet.rusmedserv.com/pat ...
Конкретно о тиреотоксикозе тут:
http://thyronet.rusmedserv.com/pat ...

Сергей Бутрий
Пост о субъективных симптомах
Tags: медицина, медицинские байки
Subscribe

Recent Posts from This Journal

promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 964
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment