Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Category:

Памятные даты в медицине. 24 сентября

Андре́ Фредери́к Курна́н Хо́уард (Го́вард) Уо́лтер Фло́ри В Лионе (Франция) впервые проведена операция по трансплантации руки человеку(1998)

Андре́ Фредери́к Курна́н (фр. André Frédéric Cournand; 24 сентября 1895, Париж — 19 февраля 1988, Грейт-Баррингтон, штат Массачусетс, США) — американский врач и физиолог, по происхождению француз.

Член Национальной академии наук США (1958).

В 1930 году окончил медицинский факультет Парижского университета, в том же году переехал в Нью-Йорк. С 1951 года профессор медицинского факультета Колумбийского университета.

Нобелевская премия

За разработку и усовершенствование метода клинической диагностики пороков сердца (катетеризация сердца) удостоен (совместно с В. Форсманом и Д. Ричардсом) Нобелевской премии (1956).

Хо́уард (Го́вард) Уо́лтер Фло́ри, барон Фло́ри (англ. Howard Walter Florey, Baron Florey; 24 сентября 1898 года, Аделаида, Австралия — 21 февраля 1968 года, Оксфорд) — английский фармаколог австралийского происхождения, лауреат Нобелевской премии по физиологии или медицине в 1945 году (совместно с Александером Флемингом и Эрнстом Чейном) «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях».

Говард Флори родился в Аделаиде в Южной Австралии, в 1898 году. Он был самым младшим из трех детей и единственным сыном. Его отец, Джозеф Флори, был английским иммигрантом, а мать Берта Мэри Флори - австралийкой третьего поколения

Говард Флори получил образование в частной средней школе колледжа Кира (ныне Скотч-колледж[en]), а затем в колледже Святого Петра в Аделаиде[en] , где имел блестящие успехи как в учебе, так и спорте. Он изучал медицину в Аделаидском университете с 1917 по 1921 год. В университете Флори встретил Этель Рид (Mary Ethel Hayter Reed), студентку-медика, ставшую впоследствии его женой и коллегой-исследователем. Брак был несчастливым по причине плохого здоровья Этель и нетерпимости Флори. Флори продолжил учебу в Магдаленском колледже[en] в Оксфорде по стипендии Родса, получив степень бакалавра и магистра. В 1926 году он поступил в колледж Гонвиль и Кай[en], в Кембридже , а через год получил степень доктора философии в Кембриджском университете .

Карьера

Закончив обучение в Кембридже, Флори был определен на кафедру патологии Джозефа Хантера в Шеффилдский университет в 1931 году. В 1935 году он вернулся в Оксфорд, в качестве профессора патологии и члена Линкольн-колледжа в Оксфорде, возглавив команду исследователей. В 1938 году, работая с Эрнстом Чейном , Норманом Хитли[en] и Эдвардом Абрахамом , он прочитал статью Александра Флеминга , в которой обсуждались антибактериальные свойства плесени Penicillium notatum. В 1941 году он и Чейн наблюдали за состоянием своего первого пациента, Альберта Александера[en], у которого была небольшая болячка в углу рта, которая со временем распространилась по лицу, что привело к тяжелому инфекционному заболеванию, вызванному стрептококками и стафилококками. Его лицо, глаза и кожа головы опухли настолько, что пришлось удалить глаз, чтобы облегчить боль. Пока ему давали пенициллин, Альберт шёл на поправку. Однако у исследователей не было достаточно антибиотика для полного излечения, и пациента так и не удалось спасти. Из-за этого печального опыта и трудностей с производством пенициллина учёные решили лечить пенициллином детей, поскольку для этого требовалось меньшее его количество. Исследовательская группа Флори разрабатывала производство плесени в промышленных объемах, а также повышала эффективность и полноту извлечения активного ингредиента, и к 1945 году пенициллин стал повсеместно использоваться союзниками во Второй мировой войне. Тем не менее, Флори заявил, что проект изначально был обусловлен исключительно научными интересами, и лекарственное свойство оказалось внезапным открытием.

Иногда люди думают, что мы работали над пенициллином, потому что хотели избавить человечество от страданий. Я не думаю, что это когда-либо приходило нам в голову. Это было интересное научное упражнение, а то, что это открытие пригодилось медицине, конечно, очень приятно, но отнюдь не было причиной началу этой работы.

Разработка пенициллина была командной работой, иначе просто не могло быть.

В 1945 году Флори получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине совместно с Эрнстом Чейном и Александром Флемингом. Сначала Флеминг наблюдал антибиотические свойства плесени, которые содержат пенициллин, но именно Чейн и Флори стали лечить им людей. В 1958 году Флори открыл школу медицинских исследований Джона Кертина в АНУ в Канберре[en]. В 1965 году королева наградила его титулом лорда, и он стал канцлером Австралийского национального университета (АНУ), которым оставался до своей смерти в 1968 году.

Пересадка руки

Есть подходы и направления в медицине, которые кажутся тупиковыми, но не потому, что это шарлатанство или даже некая привлекательная гипотеза, не нашедшая подтверждения в научных исследованиях

Просто человек, интересующийся новинками медицинской науки, нередко считает, что усилия ученых должны быть направлены на разработку перспективных технологий в русле магистрального пути медицины, а не на отработку методов, которые со временем уйдут в прошлое.

«Зачем в эпоху персональных компьютеров совершенствовать печатную машинку?» – вопрос вполне законный. Но применима ли такая логика к медицинским технологиям?

Например, к пересадке донорских органов? К чему оттачивать технологию, если через десятилетие-другое человечество полностью освоит биопечать, и врачи будут формовать почки, легкие и сердца из дифференцированных плюрипотентных стволовых клеток при помощи 3D принтера?

Медицина, однако, ориентирована не только на большие популяции людей и на долгосрочную перспективу, но и на конкретного пациента, который живет здесь и сейчас и не может отложить решение своей проблемы на неопределенное время. Именно поэтому часть ученых-медиков работает на будущее, а другая часть стремится усовершенствовать те методы, которые со временем, может быть, и окажутся невостребованными, но на данном этапе способны спасти человеку жизнь или существенно улучшить ее качество.

Вот, например, пересадка руки. Казалось бы, первоначальные неудачи должны были убедить хирургов в том, что это бесперспективная затея и заниматься нужно совершенствованием бионических протезов, но нет, они не сдались и довели процедуру, что называется, до ума.

С чего все началось

Пересадка руки впервые была осуществлена в Эквадоре в 1964 году. В то время, однако, не было качественных методов иммуносупрессии, то есть подавления иммунной системы хозяина, которая начинает атаковать чужеродный трансплантат. У пациента началось отторжение через две недели после операции, и руку пришлось отнять.

В 1980-е годы прошлого века произошел важный прорыв в области трансплантологии: были созданы эффективные препараты, позволяющие предотвратить конфликт «хозяин против трансплантата». Но на новую операцию по пересадке руки, а точнее, кисти, хирурги решились только в 1998 году.

Это были француз Жан-Мишель Дюбернар и австралиец Эрл Оуэн. Последний был микрохирургом и принимал участие в большой научно-практической работе Университета Луисвилля (США), направленной на разработку технологии такой операции.

Итак, новая пересадка руки была осуществлена 23 сентября 1998 года в Лионе (Франция) и длилась 13 часов. Трансплантация была признана успешной, однако хирургам не очень повезло с пациентом.

Новозеландец Клинт Халлам был человеком своеобразным. Кисть руки он потерял в 1984 году у себя на родине в тюрьме Роллестон, где отбывал срок

за мошенничество. Несчастный случай был результатом неосторожной работы заключенного с циркулярной пилой.

Судя по тому, как разворачивались дальнейшие события, Халлам был из тех людей, кто не дружит не только с законом, но и с рутинными правилами жизни. Он часто пропускал прием иммуносупрессивных препаратов и не особо усердствовал в выполнении физических упражнений для разработки кисти, – а все это нужно было делать постоянно и регулярно.

Не почувствовав через два года прогресса в моторной функции новой конечности – что неудивительно, учитывая обстоятельства, – Клинт Халлам перестал даже изредка принимать лекарства, что не могло не привести к реакции отторжения. В результате по его просьбе британский профессор Надей Хаким, который принимал участие в операции по пересадки кисти Халламу, 2 февраля 2001 года ампутировал ее.

Хирурги не сдаются

Но в это же самое время над разработкой технологии продолжала упорно трудиться Луисвилльская группа ученых, и их усилия дали свои ощутимые плоды.

14 января 1999 года трансплантация кисти руки была выполнена для жителя Нью Джерси Мэтью Скотта, который в 24 года стал жертвой несчастного случая из-за неправильного обращения с фейерверком. Весной того же года Скотт отпраздновал успех операции, сделав по просьбе бейсбольной команды Филадельфии первый символический бросок во время церемонии открытия сезона бейсбола.

Луисвилльская группа продолжила свою работу, и в 2016 году на ее счету было уже 12 успешных пересадок кисти руки 10 реципиентам (двое получили по две новых кисти). Всего же в мире хирурги осуществили уже более 70 таких трансплантаций.

Кстати, Жан-Мишель Дюбернард не отчаялся после первой неудачи, но учел свои ошибки и продолжил эту непростую работу. 14 января 2004 года он публично заявил об успехе пересадки обеих кистей, причем реципиент прожил с ними к тому моменту уже 5 лет.

По данным Международного регистра трансплантаций кисти руки на 2011 год, чувствительность и моторная функции продолжают развиваться до 5 лет после пересадки, и количество действий, которые может выполнять новая кисть в течение этого периода, растет.

Пациенты могут есть, водить машину, приводить себя в порядок, писать. Некоторые сообщают о выходе на прежнюю работу и достижении гораздо больших успехов, чем с протезом.

А вот прошлогодний случай, названный американской прессой «поистине голливудской историей». Произошла она с исполнительным директором одной из Голливудских компаний 51-летним Джонатаном Кохом. Кох смог производить простейшие действия пересаженной рукой уже через неделю после 17-часовой операции, которую выполнил доктор Коди Азари, возглавляющий Программу трансплантации кисти руки Калифорнийского университета (Лос-Анжелес, США) и считающийся одним из светил хирургии.

И тем не менее, операция по пересадке руки остается редкостью.

С одной стороны, даже современными высокотехнологичными миоэлектрическими протезами пациенты не очень довольны, так как они дороги, часто ломаются и, что немаловажно, тяжелы для постоянной носки. Здесь у трансплантации пока что явное преимущество.

С другой стороны, случаи пересадки разнятся по степени успешности, на которую влияет и качество операции, и усердие пациента, и то, как организм реагирует на иммуносупрессивную терапию, имеющую определенные побочные эффекты (часто довольно тяжелые).

Не все реципиенты так же удачливы, как Джонатан Кох: ему доктор Азари ампутировал кисть, пораженную болезнью, сохранив при этом собственные нервы и сухожилия. Но ведь большинство из тех, кто теряет руку – жертвы несчастных случаев, которые оставляют врачам очень мало выбора в том, какую часть тканей можно сохранить.

В чем еще заключается сложность хирургии?

При пересадке целого органа, для хирурга важно восстановить его кровоснабжение, то есть сообщение кровеносных сосудов, а в остальном орган представляет собой конгломерат однотипных клеток, и их не приходится кооптировать в ту же ткань хозяина. Именно поэтому операция по трансплантации органа и длится меньше: сердце, например, пересаживают за 6-8 часов.

Совсем другое дело – пересадка кисти. Тут мы имеем дело с целым набором тканей. Это кости, сухожилия, мышцы, нервы, кожа. Все их нужно соединить очень точно и аккуратно с тканями реципиента, чтобы они прижились. И еще один важный момент, принципиально отличающий такую операцию от пересадки органа: необходимо сохранить проводимость нервного импульса, которая позволит производить двигательные манипуляции по воле нового обладателя конечности.

Этот тип хирургии получил название трансплантация васкуляризированных композитных комплексов тканей (VCA – Vascular. Composite Allograft). Технология начала развиваться с пересадки руки, но ею не ограничилась: есть успешные случаи трансплантации гортани и даже лица.

А вот первая и пока что единственная трансплантация обеих ног, произведенная в 2011 году испанским врачом Педро Кавадосом, оказалась, к сожалению неудачной: реципиент вынужден был прекратить прием иммуносупрессивных препаратов из-за тяжелых побочных явлений, и новые конечности пришлось ампутировать.

Это очень серьезная проблема при таком типе операций. Одна из тканей, составляющих кисть, – это кожа, а нога, тем более две ноги, – это еще большая площадь кожной ткани, которая является одной из самых иммуногенных, наряду с лимфатической, которая тоже в конечностях присутствует.

Именно поэтому отторжение композитного комплекса более вероятно, чем отторжение органа, будь то сердце или печень, и реципиенту новой кисти приходится принимать большее количество разных препаратов для подавления иммунитета с большими рисками для здоровья, чем реципиенту изолированного органа

Такого вопроса не возникает при пересадке внутренних органов. Трансплантация сердца спасает жизнь человека, который без него умрет, и это оправдывает и риски хирургии, и опасности, связанные с пожизненным подавлением иммунитета (повышенный риск умереть от инфекции или рака, негативные побочные явления).

В случае же пересадки руки речь идет не о спасении жизни, а об улучшении ее качества. Всегда ли, как говорится, игра стоит свеч?

Здесь нет однозначного ответа, и очень много зависит от самого пациента. Как известно из истории, очень важно, чтобы он осознавал те ограничения, которыми сопровождается жизнь с пересаженной рукой, и был готов к неукоснительному выполнению всех указаний врача, приему препаратов, курсов физиотерапии, ежедневных упражнений, постоянному контакту с медработниками и мониторингу своего состояния.

Хуже того, нужно быть психологически готовым и к тому, что отторжение все-таки случится, и тогда потребуется операция по ампутации трансплантата.

Американская ассоциация реконструктивной трансплантации (ASRT), основанная в 2008 году, сформулировала ряд подготовительных шагов, которые она рекомендует выполнить перед принятием решения о трансплантации кисти или отказом от него.

Прежде всего, это комплексная оценка физического состояния потенциального реципиента и основанные на ней план операции и прогноз выздоровления и реабилитации. Необходимо исключить те заболевания, которые не позволят применить иммуносупрессивные препараты.

Далее следует комплексная психологическая и социальная оценка пациента. Важно оценить, насколько утрата конечности влияет на его физическое и моральное состояние, взвесить баланс преимуществ жизни с пересаженной кистью и новых сложностей, которые возникнут у конкретного пациента после пересадки.

И, наконец, необходимо понять, насколько пациент мотивирован и способен предпринять все от нег
Памятные даты в медицине. 24 сентября
Tags: история медицины
Subscribe

Recent Posts from This Journal

promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 964
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment