Богданов Игорь Олегович (bogdan_63) wrote,
Богданов Игорь Олегович
bogdan_63

Category:

Белые вороны



Ярослав Ашихмин: Время докторов Боткиных прошло

В среде российских врачей зреет конфликт поколений. Точнее, уже созрел – нам придется долго расхлебывать его плоды. Я попросила терапевта Ярослава Ашихмина рассказать о проблеме, которая до сих пор обсуждалась лишь в кулуарах и курилках. Ярослав не стал ничего скрывать. Высказался настолько резко, что несколько уважаемых организаторов здравоохранения, которым он показал интервью, посоветовали смягчить формулировки. Но мы решили ничего не менять и только «запикать» некоторые самые неудобные абзацы текста. И да, предупреждаю – здесь отражено сугубо личное мнение Ярослава Ашихмина. Если есть оппоненты, я, как всегда, приглашаю их высказаться.

– Ярослав, вы любите говорить, что врачи вашего поколения были самоучками. Что вы в это вкладываете?

– Сначала скажу, что мне, все же, повезло, – на третьем курсе первого меда меня учила пропедевтике Мария Юрьевна Надинская. Она рассказала нам про ключевые аспекты коммуникации с пациентами, поставила руку в отношении клинической диагностики. На научном факультете первого меда про доказательную медицину мы узнали на третьем курсе от Сергея Павловича Морозова, прошедшего обучение в Гарварде. Но на других кафедрах нас никто не учил ни доказательной медицине, ни коммуникации с пациентом. Не хочу обижать профессоров, которые со мной работали, но нам не рассказывали ни как правильно читать клинические исследования, ни о примате клинических рекомендаций, ни про то, как вообще получают новое научное знание. Поэтому, вслед за профессором Фоминой, на вопрос о том, кто мой учитель в медицине, отвечаю: «Евгений Браунвальд, автор знаменитого американского учебника Braunwald’s Heart Disease». Многие врачи моего поколения были вынуждены учиться сами, по американским книжкам. А закосневшие «кафедралы» только мешали. Так что в действительности у нас нет учителей. Сегодня, когда студенты спрашивают меня, как научиться той или иной дисциплине, я развожу руками: нет в России мест, где могли бы полноценно учить медицине, за исключением каких-то совсем небольших специализированных островков. В некоторых областях, в частности, в «большой терапии», – (…пик!)

– В чем причина разрыва поколений?

– В медицине произошли большие изменения. Первое: сегодня мы понимаем, что личный эмпирический опыт врача ничтожен по сравнению с данными доказательной медицины. В зависимости от поступления новых данных необходимо менять тактику лечения. Второе: отход от патерналистской модели здравоохранения. Лечение рождается в обсуждении с пациентом, он – полноценный партнер лечебного процесса. Третье: медицина стала командной. Время докторов Боткиных прошло. Сегодня ты можешь качественно лечить только в связке с другими врачами и средним медперсоналом. Помимо важности построения рабочих процессов, клинических путей, работа в связке предполагает взаимное уважение. Эти три момента – просто (…пик!) для многих академиков, профессоров, заведующих клиническими кафедрами, которые привыкли к тому, что все должно быть так, как они приказали. К представителю какой школы ты попал в качестве пациента, так тебя и будут лечить. К великому эндоскописту попал – будет «эндоскопия». К специалисту открытой хирургии – открытая хирургия. Командного обсуждения клинических случаев нет вообще. На клинических разборах могут полчаса спорить, как следует правильно называть тот или иной синдром. Время кончается, все расходятся, а что с пациентом, как его лечить – неясно. Я называю такое состояние многих «академиков» (…пик!) В этой среде принято (…пик!) учеников и ординаторов, не платить им деньги за подготовленные презентации и статьи, за которые профессор сам получает гонорары от фармкомпаний. Однажды я написал статью по субклиническому атеросклерозу. Она с оригинальными рисунками вышла в средненьком журнале. Потом появился её дубль уже в солидном журнале, подписанный несколькими профессорами. Было два отличия. Первое – добавлен абзац о духоспасительном препарате. Второе – в числе авторов не было моей фамилии. Не поверите, даже опечатки, сделанные мной, сохранились. И вот в такой атмосфере молодые специалисты варятся день ото дня.

– Вы другие?

– Мы, новое поколение, я в этом уверен, – другие. Мы более критичны к себе, и мы не будем заставлять ординаторов и аспирантов бесплатно, порой на положении рабов, делать техническую работу. Не будем эксплуатировать их, не будем подтасовывать данные и заискивать перед фармкомпаниями. Если вышли новые данные, нам не сложно обзвонить пациентов и сказать: давайте кардинально пересмотрим терапию. Еще один момент. В 90-е годы медицинское сообщество, можно сказать, прошло через бутылочное горлышко. Я уважаю этих людей, но им, чтобы выжить, приходилось идти на различные тяжелые решения, такие как необходимость (…пик!), работа на фарму, – порой с нарушением медицинской этики, – и особые отношения с властью. Многие из них пережили глубокую нравственную трансформацию, от которого они не восстановились, и сегодня несут (…пик!) Нет среди них министра здравоохранения Петровского, который встанет и скажет условному президенту: «Вы неправы. Нельзя повысить среднюю продолжительность жизни и одновременно уменьшить заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний. Это невозможно». Единственный из крупных онкологов, кто сейчас открыто заявляет об этом, – профессор Мерабишвили (об этом здесь. – А.А.). И когда мы говорим этим людям, что так нельзя, седовласые профессора отвечают в духе (…пик!): «Жизнь такая». Или, что чаще: «А ты кто такой?»

– Что думают врачи вашего поколения о своем месте в российской медицине?

– Я скажу за себя и за ряд своих друзей. Мы ощущаем себя белыми воронами. Мы не видим себя сервисом, но и не претендуем на товарный знак «врач от Бога». В медицине только в 5-10 процентах случаев есть место даже не искусству, но просто творчеству. В 90 процентах случаев ты должен оставить собственное эго и делать то, что написано в рекомендациях. Но в российских условиях я часто не вижу среды, которая помогала бы реализовать такой поход. Все держится на личных связях. Если у тебя сложный пациент, ты должен страховать его на каждом этапе. Начиная от того, чтобы, например, правильно «покрасили» миокард при биопсии и кончая личными просьбами о том, чтобы отзвонились из операционной.

– Есть разница, государственная медицина или частная?

– В государственной медицине есть оазисы, где за счет личной воли главного врача и ручного управления реализуется качественное лечение. Но здесь мы говорим не об этих исключениях. Страна большая, и люди, которые работают в рамках подавляющего числа ГКБ, лишены буквально всего. У них нет доступа к современному научному знанию, ведь они читают литературу только на русском. У них нет современных препаратов, они затянуты в узел клинико-экономических стандартов, которые практически никак не коррелируют с международными клиническими рекомендациями. Они вынуждены лечить пациентов в рамках клинического случая только по одной нозологии. В принципе больницы превратились в (…пик!) Прохождение через жернова поликлиники, нахождение в отделении стационара очень часто может идти больному во вред. Посмотрите, что происходит, – выстраиваются совершеннейшие потемкинские деревни по всей стране. При этом есть отдельные врачи, которые, работая в государственной системе здравоохранения, ежедневно совершают настоящий подвиг. Не хочется обижать этих людей. Наоборот, хочу поддержать их и извиниться за резкие речи, которые к ним не относятся.

В частной медицине налицо морально-этический конфликт, потому что бизнесмены видят эту сферу только через призму зарабатывания денег. При этом они не пытаются понять главного – можно ли вообще сегодня в наших условиях строить качественные клиники, способные приносить доход? Считаю, что нынешняя частная медицина обречена на смерть в таком виде, как она есть. Приходят очень жесткие менеджеры, которые пытаются строить медицину по такому же принципу, как другие виды бизнеса. Одна моя шефесса называла это «ломать врачей через колено». Знаете, что это такое? Это когда гендир приходит в чистую перевязочную, тыкает пальцем в кафель и говорит: «Вот здесь будет крючок для верхней одежды». И на закономерный вопрос – (…пик!) – отвечает: «Потому что это удобно для пациентов».

Это не смешная шуточка, это – система. Люди без образования в сфере управления и без практического опыта работы врачом лезут (…пик!) в самое святое – в клинические пути. Они диктуют врачам, как им лечить. Начиная с закупки оборудования и (…пик!) в сфере организации «сервиса», заканчивая разбором тактики лечения в кабинете гендиректора, который не имеет профессиональных знаний. Это приводит к катастрофе – конфликт между врачами, управленцами и акционерами становится все разительнее. В результате появляются все те же потемкинские деревни. Все довольны, крючок забит в самом удобном для пациента месте, но качественного лечения и здесь нет, если не говорить о самых простых случаях.

– Какой же выход? Куда врачу податься?

– В Москве решения есть. Мне, например, публичная активность позволяет иметь поток интересных пациентов. Но я свою работу строю не так, как рекомендовал бы делать это другим врачам. Я работаю в клинике у человека, с которым у меня общие научные интересы и с которым меня связывают дружеские отношения. У меня комфортные условия. Конечно, это не позволяет заработать не только больших, но даже средних денег. Но мне, например, много денег не нужно. При этом мне интересно заниматься и преподавательской деятельностью, и научной работой. Мне в России жить не скучно. И я вижу, что мои усилия по забиванию в головы людей аксиом медицинской этики дают эффект.

– Но вы работали в Америке, были главным врачом известных частных клиник в России. Есть люди, которым не так повезло…

– Я в свое время поступил из Орла без экзаменов в первый мед. Победа на международной олимпиаде по биологии позволила мне это сделать. Окончил первый мед без четверок. Но я вижу это не как везение, а как целенаправленный труд. Я работал без выходных с восьмого класса, вставал в шесть утра. Так живу и сейчас. Что мешает другим идти по такому пути? Страх перед увольнением, отчаяние от того, что лечишь не так хорошо, как в Штатах, объемы работы? Психотерапевт в помощь. Нужно просто вкалывать. Наверное, главный шок от Америки у меня был связан с тем, как там люди работают. Обычно я приходил в лабораторию в 6.30, но однажды случилась небольшая авария – я залил ценнейшее немецкое стекло микротома жидким азотом, и оно треснуло. Я появился в лаборатории в 4.30 и с удивлением обнаружил, что первые врачи-исследователи приходят на работу уже в 5.10. Профессор, который руководил еще и реанимацией, пришел в шесть утра. В семь утра лекция, в 15 часов все заканчивают клинические дела, идут в лабораторию и работают там до 11 вечера. В субботу все на работе, в воскресенье на работе многие. Когда мы видим, как мы живем, когда мы думаем, почему у нас такой уровень, это во многом связано с тем, что наши люди просто не хотят работать. Но современная профессия врача предусматривает развлечения в очень ограниченных количествах.
Читайте также: NICE?

– Что посоветуете врачам вашего поколения, которые живут в провинции?

– Первое – с этого дня вы просто ничего не читаете по медицине на русском. Второе – вы работаете. Просто работаете больше – придя на работу в 6 утра, вы можете разобраться с формальностями. И посвятить весь остальной день работе с пациентами. Третье – если ты живешь в регионе, хочешь, не хочешь, ищи доступ к региональной элите. Если ты будешь лечить их, то сможешь рассказать им о том, чего не хватает в местном здравоохранении. Не получать деньги себе в карман, а улучшить в конкретном месте систему здравоохранения. Ключевым вопросом здесь является обучение врачей и твое собственное обучение. Я считаю важным вкладывать в обучение каждую копейку. Знаю, насколько это сложно, потому что сам, когда был студентом, жил на полторы тысячи рублей в месяц, а в некоторые месяцы у меня было всего 600 рублей. И все равно можно затянуть пояс и вложить деньги в образование. Даже если ты выйдешь на какой-то средний уровень в регионе, к тебе потянутся пациенты. Будешь получать более интересных, сложных больных, расти профессионально. Через пару лет придет и финансовый успех. Если врач видит какой-то особый путь лечения своих пациентов, то может проанализировать истории, обратиться к статистике. Не обязательно проводить рандомизированные клинические испытания, чтобы заниматься наукой. Можно сделать когортное исследование, опубликовать тезисы в научном журнале, съездить на конференцию и защитить постерный доклад. В принципе, несмотря ни на что, я вижу большой потенциал профессионального роста врачей. По сравнению со всеми остальными специальностями в России у нас привилегированное положение. Многие со мной не согласятся, наверное. Но я исхожу из того, что медицина в подавляющем большинстве случаев очень простая, современные лекарства даже в малых городах в аптеках есть. Конечно, трудно мотивировать пациентов переходить на дорогие лекарства, проходить дополнительные исследования. Но имея даже стандартное медицинское оснащение, операционную, КТ, МРТ, пусть даже не очень доступные, а также лекарства из коммерческих аптек, можно обеспечивать качественное лечение. Региональные элиты посоветуют, как обойти запрет на применение в государственных ЛПУ купленных в сторонней аптеке лекарств. Можно чиновнику – можно и дяде Ване. Не берите с чиновника подарки, лучше добейтесь права полечить дядю Ваню. Можно быть кристально честным человеком и находить выходы. Есть же, например, феномен Тарусы. В больнице маленького городка удалось сделать чудо. Сегодня люди едут туда из Москвы учиться кардиологии и эхокардиографии. Некоторые возвращаются с «сертификатами», выписанными на листе А4 шариковой ручкой. Ценность их выше многих дипломов в массивных рамках на стенах кабинетов академиков и профессоров.

– Что может сделать руководство отрасли для вашего поколения врачей? Или вы от них уже ничего не ждете?

– Нет, не ждем. Возможно, следовало бы уменьшить финансирование отрасли, потому что все деньги съедает коррупция. Можно сравнить это с применением химиотерапии против активно делящихся раковых клеток, при которой неминуемо страдают и здоровые. Даже если мы будем тратить на здравоохранение 20 процентов ВВП, это ничего не изменит. Все съест рак. Я не вижу сейчас в нашей медицине лидеров, которые хоть как-то сопоставимы по уровню с западными врачами. Я бы предложил китайский путь. Давайте зашлем перспективных людей учиться в Америку, вернем их под жесткий контракт, благо, что система полицейского государства может обеспечить их возврат. Пусть те люди, которые отучатся там в течение пяти лет, приедут обратно и заместят имеющиеся человеческие ресурсы.
Возможно, вы пропустили:

Роскошь движения Оксана Забелина: Я меняю этот мир самим фактом своего возмутительного существования Мне всегда страшно узнать, что люди думают, когда впервые…
Последняя капля Ольга Андрейцева: Я упорная. Лягушка, которая будет сбивать молоко, пока не получится кусочек масла Открытое письмо, которое старший научный сотрудник…
Тот, кто задал вопросы Автор фильма «Experimenten» Йоханнес Вальстрём: История пациентов Маккиарини не должна повиснуть в воздухе English version Документальный фильм «Experimenten» (Эксперименты), снятый на…
Почитать Каждый день в мире медицины происходит что-то важное. Будьте в курсе Почитать/поделиться в Telegram Medscape: Пересмотрены рекомендации Американского общества…

http://alla-astakhova.ru/belye-vorony/
Tags: С. Боткин, врачи, коммерция, медицина, образование, платные услуги
Subscribe

Posts from This Journal “образование” Tag

promo bogdan_63 december 1, 2021 13:42 976
Buy for 200 tokens
Очень рад, что вы заглянули в мой блог! Надеюсь, вам будут интересны мои записи. Предлагаю для начала посмотреть разделы: Мой сайт СССР Россия Медицина Медицинские байки Юмор Образование История Культура Буду рад всем новым друзьям. Присоединяйтесь, пообщаемся!…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 3 comments